险企“回击”骗保：有些医疗机构上了“黑名单”？

“出去玩，买个保险吧。 ”

“病毒流行，买个保险吧。”

“为了养老，买个保险吧”

随着经济的发展，保障意识的提高，人们购买保险的意愿也越来越强烈。意外险、医疗险、重疾险、两全险、终身寿险……越来越多的保险被人们纳入到规划当中。

保险，铠甲一般的存在，能够帮助我们在关键时刻抵御风险的侵袭。

然而，近年来因骗保事件频发，保险公司也苦不堪言。十几万、几十万、上百万，乃至千万的损失时有发生，于是，保险公司应对骗保也煞费苦心，正在有力“回击”。

近日，一则关于某公司百万医疗综合意外险销售区域的调整在网上流传，其中提到“12月1日零时开始，全网将不支持身份证号码‘41’开头的被保险人投保”。一时间，在网上引起轩然大波。该公司回应称“不实”。

虽然看似无厘头的限制性销售，但在不少保险产品的责任条款中还是有的。『A智慧保』发现，在一些保险产品中仍然存在对部分地区医疗机构进行限制。

进入12月，媒体再次曝出三甲医院违规套取近20万医保金，让医院再次大跌眼镜。

一起看看，商业保险在防范医疗机构出现的风险漏洞，是如何在设计产品时就反击的。

多款产品设限

“全网将不支持身份证号码‘41’开头的被保险人投保”这一消息传出后，引发了行业广泛热议。毕竟，作为市场经营者，把部分地域的消费者“隔离”在服务对象之外，这种现象并不多见，尤其是对于保险公司来讲，更多的消费者投保才能促进业务发展。

不过，『A智慧保』查阅相关产品发现，在一些保险产品中确实存在对就医的医疗机构进行约束限制的现象。

例如，某外资财险公司的尊长无忧中老年意外伤害保险，其投保年龄在50-80岁之间，可连续投保至85周岁，该产品的特殊要求是“能正常工作和正常生活；且投保时未罹患脑卒中、阿尔茨海默症、癫痫疾病、认知功能障碍，不存在任何精神或行为障碍且不存在生活无法自理的情形”。而且，该产品对于有高血压、高血脂、高血糖的老人来说也比较友好，可以购买。

然而，就是这么一款投保条件宽松的意外险，却也给出了不承保地区范围，如位于北京市平谷区、房山区、怀柔区、密云区的任何医院；河北省邯郸市馆陶县人民医院、承德市兴隆县的任何医院；河南省内黄县第二人民医院、内黄县人民医院、内黄县中医院、新乡市中医院等。

另有一家互联网保险公司的一款雇主责任险同样如此。据悉，该产品给出了承保行业的限制范围，如家具制造业、钢铁制造业、采矿业、船舶修造业、人力资源行业等，这样的限制其实在合理范围之内，因为不同行业所面临的风险大小并不一致。

不过，该产品还给出了不承保地区范围，如北京市平谷区、密云区、怀柔区的所有医疗机构，四川省宜宾市的所有医疗机构，四川省雅安市雨城区人民医院，四川省雅安市第二人民医院，天津滨海、静海地区医院，吉林省四平市所有医院等。

与尊长无忧中老年意外伤害保险一样的限制逻辑，对投保地区不限制，但对特殊地区的医院进行限制，这样的操作已在多款产品中出现。

骗保屡禁不止

作为市场经营的保险公司，将保险产品多在市场进行销售才是正常的逻辑，但为何会对特殊地区的医疗机构进行限制，设置“医疗机构黑名单”？有业内人士表示，这或许是因为被骗怕了。

据悉，近年来保险业实现了快速发展，但同时骗保事件也越来越多，有的团伙作业，有的内外勾结，更有的伙同其他行业人一块诈骗。尤其是在与医疗费用理赔方面，诈骗分子更容易做文章，有时骗的并非只是商业保险，还有医保基金。

12月2日，据安徽省医疗保障局通报，7月18日，该局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.7万元。

不仅如此，宜宾市保险行业协会曾发布《关于住院津贴有关风险提示函》，就社会上一些团伙或个人利用住院津贴保险等相关产品骗保的行为进行风险提示。

该提示函透露，自2017年起，有两个人每年在全省多家商业保险公司购买住院津贴保险等相关产品，通过收集该市各家承保公司理赔数据显示，2017年至2020年，其中一人四年内因意外伤害住院天数共计845天，获得赔偿29次，住院津贴赔付金额合计200716.9元；另一人四年内因意外伤害住院天数共计434天，获得赔偿23次，住院津贴赔付金额合计86000元。

重庆警方在此前也通报了一起医院骗保案件，犯罪嫌疑人王某、罗某等人从2016年开始，通过组织医院职工介绍亲戚朋友、乡镇卫生院转诊等渠道，发展了9000多名所谓“家庭医生会员”，并向这些会员宣称，每年只要住院一到两次，花费不到500元就可以“包干治疗”。在获取个人医保卡信息后，犯罪嫌疑人伪造患者住院治疗费用单据，涉嫌诈骗医保金达2.3亿元。

诸如以上的骗保案例有很多，这也令保险公司有所忌惮。虽然地方政府对于骗保这种情况也在每年打击，但恶劣影响还没有消除。吃一堑长一智，保险公司将特殊地区的医院直接拉入“黑名单”，很多同行看到后也纷纷效仿，这也就造成了保险公司设置投保限制的局面。

强化惩治力度，合力打击骗保

清除骗保和规范理赔一样重要。

近年来，保险在打击骗保方面不断行动，或进行风险提醒，或加强风控管理，或利用科技加强作业流程监测等。

2022年10月，中国银保信还曾发布《意外险风险名单共享服务方案（征求意见稿）》，根据评定标准，依托反欺诈系统，针对欺诈事实确凿、清晰的意外险风险信息，建立风险名单机制，并且面向行业提供免费的意外险风险名单共享服务。

有时候，骗保人员，既骗商保也骗社保。监管部门也在不断强化对骗保的打击力度。例如，今年2月，国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》，其中规定参保人员以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。

今年5月，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（简称《方案》），在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

但就像国家医疗保障局副局长颜清辉在6月份举办的国务院政策例行吹风会上所说的，定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。

所以，为了更好打击骗保，《方案》给出了相关思路，如更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责；更加重视大数据监管，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。

《方案》还要求各部门加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制，并从加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实及强化保障措施四个方面确保专项整治工作取得实效。

骗保不停，惩治不止。在回击骗保的路上，保险业应该联合各方，堵住这一漏洞。