药学科普：华法林剂量难调整，药物基因检测有妙招

一、华法林的应用现状

华法林（warfarin）是经典的治疗和预防血栓栓塞性疾病的口服抗凝药物。它通过抑制维生素K及其2,3-环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用，临床研究足，疗效明确。对于其抗凝疗效的判定，是以凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR，简称INR）为标准。但由于剂量范围窄、个体差异大等原因，华法林剂量调整非常困难。

二、华法林的药物动力学及药代学特点

华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物，经胃肠道迅速吸收，口服90min后达血药浓度峰值，但半衰期较长（36～42h），在血液循环中与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢，而S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍，85%以上的S-华法林由CYP2C9代谢为无活性的代谢产物。VKORC1是华法林作用的靶点，通过抑制维生素K环氧化物还原酶的作用，使维生素K环氧化物不能被还原，从而抑制凝血因子的活化而发挥抗凝作用。CYP4F2为肝脏维生素K氧化酶，催化羟基维生素K1的维生素K代谢，对抗VKORC1的作用，消除维生素K循环中的维生素K，限制维生素K在体内的过度蓄积。

三、华法林的药物基因组学

影响华法林剂量的因素众多，其中遗传因素作用尤为突出。《2017CPIC遗传药理学指导华法林剂量指南》中推荐了证据最强的3个基因用于指导华法林剂量：CYP2C9、VKORC1、CYP4F2。其中，CYP2C9和VKORC1可以解释华法林剂量个体差异的35%～50%，被纳入多个华法林定量药理学模型中。

CYP2C9基因型诠释预测的代谢表型。CYP2C9*1为“正常”的代谢表型，CYP2C9*2、CYP2C9*3基因突变可以使肝脏对华法林的代谢能力下降，显著提高华法林的暴露量。相比CYP2C9*1纯合子患者，携带*2、*3突变基因的患者只需要低剂量的华法林就能达到相同的抗凝效果。

VKORC1基因型诠释华法林的敏感性。与野生型VKORC1-1639GG相比，携带VKORC1突变基因型（AA/AG）患者需要的华法林剂量更低。

CYP4F2基因型解释与华法林剂量的相关性。与野生型CYP4F2 CC相比，携带T型突变基因（CT/TT）患者所需华法林剂量更高。

四、检测内容

目前信阳市中心医院临床精准用药实验室开展华法林用药基因检测项目，根据检测结果并综合考虑体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来为您选择合适的剂量。该项目适用于深静脉血栓、肺栓塞患者，心房颤动预防卒中患者，心脏瓣膜置换后的血栓并发症患者以及长期服用华法林的患者。（信阳市中心医院 陈静 徐世杰）