血压高，要先控制“心率”？若心跳不低于这个范围，不用太担心

高血压是一个全世界范围内广泛的公共卫生问题，被认为是最重要的疾病负担之一，不仅在西方国家，在中国也是如此。高血压的患病率随着年龄的增长而逐渐增加。

在中国，心血管疾病占所有成年人死亡人数的三分之一以上。在美国，男性和女性的患病率分别为30.5%和28.5%。预计每年归因于高血压的成本估计已超过900亿美元【1】。

高血压也是已知的心血管疾病的独立危险因素。不仅如此，血压升高还与中风、终末期肾病等严重影响生活质量的疾病也存在显著关联。尽管高血压的患者众多，但实际进行正规治疗且血压控制良好的患者比例较低。

目前治疗高血压的用药品类繁多，为临床医生根据患者病情不同、合并有其他疾病的不同而合理选择用药提供了多种选择。

尽管多个研究提示了心率与高血压的发展和不良心血管事件之间存在联系，但相关指南在选择抗高血压药物时没有将心率考虑在内，作为推荐用药的标准之一。

那么控制血压的同时是否需要控制心率呢？

一、为什么血压高，要先控制“心率”？

近些年，许多实验室和临床研究已经证明了心率升高、高血压、动脉粥样硬化和心血管事件之间存在联系并对相关发病机制进行了解释，因此控制心率是有利于控制血压的。

既往有研究按照心率快慢对受试者进行分组，发现心率高的个体血压读数增加，而且这种现象在交感神经活动增加的受试者中更为强烈。这说明高血压和心动过速可能存在着相似的产生机制——交感神经张力增加。

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所以心率被认为是体现自主神经系统对心脏影响的重要指标。大量研究数据表明交感神经活动的增加会以多种方式有利于高血压和动脉粥样硬化的发展。

除了为冠脉不良事件的发生创造基础外，由于快速心率背后的交感神经张力增强会使患者容易发生致命的室性心律失常，所以高心率还增加了冠状动脉综合征受试者的死亡可能性。

动物研究表明，起搏引起的心率逐渐增加会显著损害动脉顺应性和扩张性。在对人类进行的横断面和纵向研究中也发现了快速心率（超过80次/分）与动脉硬化之间的关联。

而动脉弹性下降及硬化的发生本来就是导致老年人出现高血压的重要发病机制之一，也在高血压病情不断进展并出现相关并发症的过程中做出了较大的贡献。

因此心率与血压的升高及高血压的发生存在相互影响、相互作用的闭环。对于那些血压控制不良且心率偏高的患者的来说，这也能提示我们或许靠药物控制血压的同时，也要关注心率在其中的贡献。

如果没有关注到心率偏快，会有怎样危害呢？

二、心率过快和过慢有什么风险？

一般来说，心率是心脏每搏输出量的重要前提条件，为保证身体各组织器官的供血，心率不会出现主动减慢的情况。

病理性的心率过慢常常与心脏的电传导系统出现问题相关。这是由于窦房结细胞的电信号不能顺次下传至整个心脏导致的，患者通常会出现心律不齐、心脏不适的表现。必要时可能需要起搏器置入调整心律。

另外还有生理性脉缓，一般常见与心肺功能较好的运动员群体。由于其心肌足够强大，心脏每跳动一次能够满足射血量的需求，因此心率要比正常人慢。

心率过缓容易导致组织器官的供血不足，可能导致乏力、头晕目眩等表现，易产生摔倒外伤等连带损害。但是心率过缓的不适症状比心率过快更加显著，因此相对容易被发现。

相比之下，心率偏快则隐匿的多，带来的潜在风险也比心率过缓更加复杂且影响深远。

近些年一项针对10403名最初血压正常的受试者的研究中，显示静息心率降低的参与者新发高血压的风险降低了17%，然而，静息心率增加≥10 bpm的受试者的风险增加了23%【2】。

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另有研究随访高血压受试者近36年后发现，心率增加40次/分，经年龄和收缩压等因素调整后的心血管死亡率相对风险增加70%。而且心率与总死亡率的关系更为密切，调整后的相对风险增加了100%以上【3】。

尽管静息心率升高与心血管发病率和死亡率之间的相关性已在大量流行病学研究中得到证实，但也有研究者提出质疑，上述研究中提到的心率升高对于死亡率的影响是否存在其他因素的作用呢？

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因此，近些年研究者将目光转向证明心率是否为心血管疾病的独立危险因素。

在大多数对健康受试者进行的研究中，在调整了年龄、血压、血脂、饮食生活习惯等可能的混杂因素后，心率与心血管死亡率的相关性仍然显著。

此外，对缺血性心脏病、心力衰竭、高血压或糖尿病患者的研究发现，心率是死亡率的独立影响因素。即使在多种因素共同影响下，心率对死亡率的预测能力仍然成立。

值得注意的是，在许多此类研究中，都发现心率对死亡率的预测能力甚至高于胆固醇和血压。

综上所述，似乎种种研究数据均表明，在高血压受试者中，心率与全因死亡率、心血管死亡率或冠心病死亡率独立相关。

尽管动物研究为没有心脏病的情况下降低静息心率有着良好作用提供了明确的证据。但遗憾的是，没有专门研究报道在没有心血管疾病的人中降低静息心率是否能够改善患者预后。这也是为什么目前全球心血管疾病专家并未对此结论达成广泛共识的原因。

这也并不能否认心率快在心血管相关不良事件中扮演了不可或缺的角色。那么心率应该保持在什么区间内更好呢？

三、心率应该保持在多少合适？

一般来说，心率的正常值一般在60-100次/分之间，但是对于不同疾病状态的人或者不同健康状态的人，要求可能不尽相同。比如慢性心衰患者或者具有良好心肺功能的运动员，心率处于正常下限也是很正常的。

既往的研究并未对适宜的心率区间达成一致共识，但是仍有许多研究提出了有建设性的意见。

在2020年一项名为《静息心率及其动态变化与高血压风险》的研究中，发现在9969名6岁以上的非高血压成年人中，静息心率最高和最低的女性的高血压发病率增加，同时静息心率高（≥80 bpm）的女性患高血压的风险明显高于静息心率低（＜80 bpm）的女性【4】。

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我国一项包含46561名的未接受β受体阻滞剂治疗的高血压患者、随访9.25年的队列研究发现，静息心率在80–89尤其是≥90 次/分时，心血管死亡风险增加【5】。

不同的是，对于血压正常的参与者，只有静息心率≥90 次/分的受试者心血管死亡风险才增加。

也有研究将夜间心率最为最具意义的预后指标。研究者认为睡眠中的心率将更好地反映机械应力造成的累积动脉损伤，并提出夜间心率超过67次/分对靶器官损伤的影响较大【4】。

综合来看，大部分研究对于静息心率的临界值报道在79-84次/分不等，而80次/分是出现频率较高的数字，或许将该值是更为合适的潜在参考临界值。

对于静息心率偏高的高血压患者来说，并不是所有人都需要进行治疗，降低心率的价值因临床情况而异。

尽管β受体阻滞剂可显著降低静息心率，理论上应作为高血压伴心动过速患者的首选治疗方法。事实上，高血压指南建议在特定的临床条件下使用β受体阻滞剂，其中之一是与静息心率升高相关的高血压。

然而，即使在心率升高的患者中，β受体阻滞剂作为一线药物治疗高血压的作用也受到了质疑。在高血压中，将β受体阻滞剂与利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂等非减缓性抗高血压药物进行比较的干预试验未能证明前者的优越性。

但是在出现症状性心力衰竭或冠状动脉疾病的情况下，减缓心率的药物，如β受体阻滞剂或伊伐布雷定，对患者的长期预后还是显示出了特别的益处。

因此对于大部分高血压患者来说，心率保持在60-80次/分的区间或许更为合适。心率低于60次/分，容易发生供血不足；超过80次/分，或许会增加发生多种心血管不良事件的风险。

四、小结

心率是一个简单的临床指标，与血压的高低变化息息相关。大部分研究显示静息心率升高是高血压患者的常见特征，所以心率在临床上也用于评估高血压患者的发病及死亡风险。

许多研究表明，心率高于80次/分时，风险增加。因此降低静息心率能够使有很大一部分高血压人群受益。

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然而，在高血压的治疗中，并不是所有的高心率患者都需要使用β受体阻滞剂作为一线治疗，仅在患者伴有症状性心力衰竭或冠状动脉疾病的情况下，可以在降压的基础用药上联用β受体阻滞剂。

所以对于大部分患者来说，控制心率也是协助控制血压的重要手段之一，为达成这一目的，大部分人都可以通过改善不健康的生活方式、合理运动保持心肺功能以降低交感神经活性，从而延缓心率、降低血压。

【参考文献】

[1] Reule S, Drawz PE. Heart rate and blood pressure: any possible implications for management of hypertension? Curr Hypertens Rep. 2012 Dec;14(6):478-84. doi: 10.1007/s11906-012-0306-3. PMID: 22972532; PMCID: PMC3491126.

[2] Li H, Dai M, Deng Z, Peng Z, Huang X, Bai Y, Hou L, Ouyang P, Zhan Q,

Zeng Q, Xu D. One-year change in resting heart rate and subsequent

risk of hypertension in healthy Chinese adults. Blood Press Monit; e-pub

ahead of print 21 July 2020.

[3] Gillmann MW, Kannel WB, Belanger A, D’Agostino RB. Influence of heart

rate on mortality among persons with hypertension: The Framingham study.

Am Heart J 1993; 125:1148–1154.

[4] Palatini P. Resting Heart Rate as a Cardiovascular Risk Factor in Hypertensive Patients: An Update. Am J Hypertens. 2021 Apr 20;34(4):307-317. doi: 10.1093/ajh/hpaa187. PMID: 33447842.

[5] Zhao MX, Zhao Q, Zheng M, Liu T, Li Y, Wang M, Yao S, Wang C,

Chen YM, Xue H, Wu S. Effect of resting heart rate on the risk of allcause

death in Chinese patients with hypertension: analysis of the

Kailuan follow-up study. BMJ Open 2020; 10:e032699.