最新指南 | 《老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识》内容摘要

静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism，VTE）包括两个方面：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。VTE的发病率在年龄<50岁的人群中，其年增长率<1‰，而在年龄>80岁的人群中，其年增长率达到6‰～8‰。大约有60%的VTE发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例也在上升。

推荐意见一

1-1 老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）

1-2 对有明显诱因形成的老年VTE患者，不推荐进行易栓症的检查

1-3 对无明显诱因的老年VTE患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查

1-4 家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查

推荐意见二

2-1 非手术老年患者建议选用Padua评分量表进行VTE风险评分，此模型包括11个危险因素，按照不同Padua评估分值，将VTE风险分为：低危（0～3分）、高危（≥4分）。其把年龄≥70岁作为危险因素之一，尽管该风险评估模型存在固有的不足之处，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE风险的模型

2-2 手术老年患者建议选用Caprini评分量表（2005年版）进行VTE风险评分，此模型包括38个危险因素，按照不同Caprini评估分值，将VTE风险分为：低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、极高危（≥5分）

推荐意见三

3-1 根据老年患者的VTE风险等级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE风险为高危的老年人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用

3-2 基础预防是预防VTE的最基本方法

3-2-1 合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅

3-2-2 多饮水：每日饮水1500mL左右，心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量

3-2-3 加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定的；踝关节不稳或踝部骨折未愈、未作内固定的；罹患骨关节肿瘤的老年人；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时

3-2-4 如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋3-2-5 戒烟（注意避免吸入二手烟），避免长时间站立、久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜

3-3 实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。以下老年人不推荐机械预防：

3-3-1 充血性心力衰竭、肺水肿，因为该措施可能导致体液量变化而影响心功能3-3-2 下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等

3-3-3 新发的DVT、血栓性静脉炎

3-3-4 下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；外周动脉疾病对于足背动脉缺如或者有外周动脉疾病的患者，应该先进行血管条件评估，包括踝肱指数（ankle-branchial index，ABI）的检测。如果ABI≤0.5，则为压迫治疗的禁忌证；对于ABI≤0.9的患者，实施机械预防都需要小心谨慎

3-3-5 严重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用

3-4 住院老年人群的VTE预防应参考国内及国际指南进行指导，同样包括机械预防和药物预防两部分

3-5 应对老年患者及照护者进行VTE预防相关知情告知，包括VTE的不良后果、预防的意义及可能的不良反应等

推荐意见四

4-1 对老年人及照护者做好VTE相关知识宣教，一旦出现VTE相关临床表现，应及时就诊

4-2 医院、养老机构医务人员应了解急性PE急救技能，为早期识别急性PE，及时干预，遏制PE恶性事件的发生提供可能性

推荐意见五

本共识推荐采用简化的Wells评分作为老年人VTE的验前概率评分；年龄校正的D二聚体水平替代传统D二聚体水平用于VTE的评估；并且突出B超等无创检查的地位，弱化增强CT等有创性检查。具体的内容如下

5-1 老年人VTE的验前概率评分（表1）。Wells验前概率评分适用于老年VTE患者，根据简化的Wells评分表，验前概率评分<2分，提示不太可能发生VTE；验前概率评分≥2分，提示很可能罹患VTE。由于老年人VTE症状、体征的特异性更低，因此进行Wells评分时需更加仔细鉴别非血栓因素导致的症状体征，以保证评估的准确性

5-2 并非所有老年人群在服用抗凝药物时的出血风险都是相同的。除了高龄以外，许多因素可以影响出血风险，包括共患病（如恶性肿瘤、既往或出血事件、肾功能不全）、药物使用（特别是阿司匹林、非甾体抗炎药和其他抗血小板药物），以及抗凝治疗的时机和强度。目前通过出血风险评分工具来识别出血风险更高的患者。各种评分工具中有一些变量是相同的，如年龄较大、肾功能不全和出血史，不过也有一些存在区别的变量。这些变量在风险评分中的权重如何，不同评分的标准也不同

5-3 相对而言，ATRIA、HEMORR2HAGES、HAS-BLED的风险评估方案对于老年人群可能更有用

推荐意见六

6-1 血浆D二聚体检测：推荐采用经年龄校正的D-二聚体浓度作为老年人VTE的评估项目（年龄>50岁，截断值为年龄×10ng/mL，这是因为老年VTE患者血液中D-二聚体的浓度随着年龄的增加也会随之升高）

6-2 辅助检查：推荐彩色多普勒超声作为老年人VTE诊断的首选方法，其检查敏感性、准确性均较高，且具有无创的优势。尽量减少非必要的有创性检查。如对于验前评分结果提示很可能但超声阴性的疑诊DVT，推荐5～7天后再次进行超声监测评估。对于超声结果不明确的近端DVT，可以考虑CT静脉造影（CT venography，CTV）、磁共振静脉造影（MR venography，MRV）或静脉造影。对无症状老年DVT患者，不推荐进行常规PE筛查。对于疑诊PE，超声发现下肢近端DVT，可以确立PE诊断。疑诊高危PE患者，推荐使用床旁超声心动图或急诊肺动脉CTA（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）进行诊断

推荐意见七

7-1 对于临床疑诊DVT的老年患者，进行简化的Wells评分，对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为不太可能时，行年龄校正的血D-二聚体检测，阴性则排除血栓，阳性者进一步行超声检查。必要情况下可考虑CTV、MRV或静脉造影。在此流程中，D二聚体的地位也是与超声同等，甚至于前置于超声

7-2 对于临床疑诊PE的老年患者，推荐采用YEARS规则（YEARS研究的结论）进行临床评估。相较于传统PE的诊断方法，YEARS规则能减少14%的CTPA检查

推荐意见八

8-1 对于情况稳定且出血风险不高的DVT老年患者，建议开始抗凝治疗

8-2 老年人应用VKA（vitamin K antagonist）后出血风险增加。≥75岁患者应用华法林后的出血风险较<75岁患者显著增加，老年人达到目标国际标准化比值（international normalized ratio，INR）后需降低VKA用量。中国老年人的INR安全窗为1.5～2.5，应用华法林期间需要定期监测INR，华法林剂量调整稳定在安全窗后，每3～4周监测INR1次

8-3 利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群酯等直接口服抗凝药作为首选，应基于一过性因素（如近期手术、创伤、制动）进行至少3个月短期标准剂量的治疗；基于永久性危险因素或特发性DVT或PE进行长期抗凝治疗。高龄患者的总清除率和肾脏清除率降低，因此高龄患者服药后血浆浓度比年轻患者高。用药剂量需要依据出血风险、肾功能及全身状态决定。由于存在药物间相互作用而影响代谢，使用下列药物的患者，一般不建议使用直接口服抗凝药：

8-3-1 多药耐药基因蛋白（multidrug resistance gene protein，P-gp）和强效CYP3A4双重抑制药：酮康唑、伊曲康唑、洛匹那韦、利托那韦、茚地那韦、考尼伐坦8-3-2P-gp和强效CYP3A4双重诱导药：卡马西平、苯妥英、利福平、圣约翰草其他可削弱止血作用的药物，如非甾体类抗炎药（Nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs）阿司匹林等、血小板聚集抑制药氯吡格雷等、其他抗凝药、纤溶药、选择性5-羟色胺再摄取抑制药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药，应格外注意。与这些药物联用通常会提高出血风险。如果没有特殊情况，不建议联合使用

8-4 普通肝素和低分子肝素：低分子肝素与普通肝素的效果相当，而出血率未见增加。普通肝素不经肾脏代谢，是肌酐清除率（creatinine clearance rate，CrCl）<30mL/min患者的合理选择。因此，普通肝素依然是肾功能不全老年人肠外抗凝治疗的合理选择，但仍需注意HIT（heparin-induced thrombocytopenia）和抗凝血酶Ⅲ缺乏的情况

8-5 磺达肝癸钠：磺达肝葵钠是Ⅹa选择性抑制剂。在磺达肝癸钠减少出血事件方面，65岁以上患者较65岁以下患者获益更高，且无肾功能受损的高龄患者（>75岁）无需调整剂量

8-6 阿加曲班和比伐卢定是凝血酶直接抑制剂，可应用于HIT或怀疑HIT的老年患者

推荐意见九

9-1 对于血流动力学稳定的老年急性PE患者，即便存在右心功能障碍和心肌缺血的表现，也需慎重使用系统性溶栓

9-2 对于急性VTE的老年患者，抗凝治疗是基础，优于系统性溶栓

9-3 对于急性中央型或混合型老年DVT患者，如全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小，建议选用导管溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）而非单纯抗凝治疗

推荐意见十

10-1 对于DVT或PTS的老年患者，建议静脉活性药物作为血栓性静脉炎和静脉高压所致炎症的药物治疗的重要补充

推荐意见十一

11-1 对有PTS症状的患者，可尝试采用Ⅱ级及以上压力的GCS缓解症状

11-2 对于DVT慢性期，推荐穿着Ⅱ级及以上压力的GCS以预防复发，减少和控制慢性静脉高压和PTS并发症

11-3 对于急性DVT患者，GCS并不能有效减轻患者腿部不适、降低VTE的复发，可以适当抬高患肢，进行足踝运动

11-4 鉴于老年人群对GCS的耐受性及依从性较差，可适当降低老年人群的压力治疗的等级，同时短筒的GCS或者弹力绷带也可以考虑，另外鼓励增加帮助老年人穿GCS的辅助装置，以增加老年人行压力治疗的依从性

11-5 压力治疗的禁忌证同机械预防措施

推荐意见十二

12-1 对于急性期的髂股静脉血栓、预期生存期长、出血风险较低和心肺功能较好的老年患者，经皮机械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）可作为早期血栓清除的一线治疗手段

12-2 对于血栓清除彻底、髂静脉狭窄率>50%的患者，应根据老年人具体病情，选择是否进行球囊扩张和（或）支架植入术，如已经进行支架安置的老年患者需进行足够的抗凝治疗

12-3 对于肢体症状较轻、呼吸状态稳定的老年DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器

12-4 除下腔静脉滤器安置的绝对指征外，下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术；具有PE高危因素的老年人群需要施行腹部、盆腔或下肢手术

12-5 下腔静脉滤器建议使用回收时间窗较长的可回收滤器

推荐意见十三

13-1 建议老年人接受“医院-社区-家庭/养老机构”三位一体信息化管理，管理成员包括三甲医院血管专科医生及护士、社区卫生服务中心医生及护士、养老机构工作人员

13-2 所有成员均接受统一的知识和技能培训，培训内容包括老年人VTE发生的危险因素、临床表现、相关检查、评估工具，预防和健康行为指导。具体方式如下

13-2-1 社区对辖区内老年人完成VTE风险评分和信息录入，并进行预防指导。定期复评，若老年人身体情况发生变化，随时更新。对于高危老年人，如果有肢体肿胀等症状需要进一步超声检查，若确诊DVT，及时转诊上级医院治疗

13-2-2 制作并发放健康手册，建立微信公众号，定期推送相关健康资讯

13-2-3 定期组织养老机构工作人员、老年人及家属参加关于VTE健康保健的相关知识讲座与互动沙龙

13-2-4 强化医院、社区、家庭/养老机构之间的沟通交流，定期举办沟通会议，了解社区健康管理情况

13-2-5 利用三级医院的技术优势，充分整合利用社区医疗资源，实现对VTE高危老年人全程、动态的延续管理

13-3 养老机构需要逐步完善VTE防治能力建设，并定期培训和考核相关人员，必要时将其作为养老机构资质认证条件

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来源：重症卒中