持续嗜酸性粒细胞增高，如何排查病因？

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持续嗜酸性粒细胞增高，如何排查病因？

整理 | 砍树

嗜酸性粒细胞升高，背后可能的原因包括寄生虫感染、过敏性疾病、药物反应、感染性疾病、肿瘤、结缔组织/风湿性疾病、肾上腺皮质功能减退症、嗜酸粒细胞性肺炎等。

如何从嗜酸性粒细胞增高的表象中抽丝剥茧排查病因呢？让我们跟随《呼吸医学特色病例实战》课程中广州医科大学附属第一医院吸与危重症医学科廖永康医生主讲的《持续嗜酸性粒细胞增高查因》这一章一起学习吧！

真实病例探案

病例概况：

患者，女， 31 岁，1月前因餐后上腹痛，于当地医院就诊，行胃镜检查未发现明显异常，予雷贝拉唑碳酸铝治疗，症状有所缓解。

5天后，出现餐后、饮酒后胸痛，再次就诊，于当地医院查血常规发现白细胞（WBC）明显升高，绝对值计数达23.12x10 9 /L，其中以嗜酸性粒细胞（EOS）升高为主，比例接近50%，为10.36x10 9 /L。完善胸片提示右下肺结节影，心超未见异常。

3天后复查血常规，提示嗜酸性粒细胞持续升高，外院考虑不能除外血液系统肿瘤可能，遂完善骨髓穿刺检查。骨髓涂片提示骨髓粒细胞增生极度活跃，嗜酸性粒细胞比例增高，骨髓穿刺液外送基因检测均为阴性。

随后的住院过程中，动态随访血常规，发现嗜酸性粒细胞仍呈持续升高趋势，于是在雷贝拉唑碳酸铝的护胃的基础上，间断使用了口服激素的治疗，具体不详。

使用口服激素后复查血常规，提示嗜酸性粒细胞较前有所下降，但仍然维持在较高的水平。

同时完善胸部 CT 检查，提示右肺斜裂，右肺中腋外段胸膜结节，考虑炎性结节可能。右肺中腋少许慢性炎症。患者为求进一步明确诊断，于我院门诊就诊，以“发现嗜酸性粒细胞升高1月”收治我科。

其他情况：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史。无“乙肝、肺结核”病史。久居本地，偶有进食海鲜、鱼生。无疫区疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，否认冶游史，否认吸烟史。应酬性饮酒史3年。

入院诊断：嗜酸性粒细胞增多相关性肺疾病（EPD）：寄生虫感染？血液肿瘤相关？

EPD的诊断标准：以下四条满足其一即可诊断为EPD，诊断流程见图1。

• 肺部浸润伴外周血EOS增多（>0.5×1 0 9/L）

• 支气管肺泡灌洗液中EOS增多（>10%）

• 外科活检或经支气管镜活检证实组织EOS增多

• 胸腔积液中EOS增多（≥10%）

图1 EPD诊断流程图

本病例中，患者存在肺部浸润影，伴有外周血EOS增高，入院诊断EPD。结合患者的不洁饮食史以及相关检查，首先考虑寄生虫感染，其次考虑血液肿瘤。

入院查体：体温（T）36.2℃，心率（HR）90次/分，呼吸频率（RR）20次/分，血压（BP）94/70 mmHg，氧分压（SpO2）99%（呼吸空气下）。无贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音对称，双侧呼吸音正常，呼吸动度两侧一致。四肢关节活动可，无红肿，无杵状指（趾） 四肢无明显水。其余亦无异常。

感染相关指标：PCT<0.05ng/ml，痰涂片、培养（-）；G试验、GM试验、隐球菌抗原（-）；3次痰结核菌涂片（-），痰TB-DNA（-），T-Spot （-）；肺炎支原体血清学试验（凝集法）（-），九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测（-）。

血常规：WBC 19.80×109/L；EOS 13.10×109/L↑，EOS% 66%↑；中性粒细胞（N）3.0×109/L，N% 15.0%。

寄生虫筛查，多种抗体阳性（图2），多次大便常规寄生虫卵未查见。

图2 患者寄生虫抗体检验结果

过敏相关指标：中性粒细胞 12%，巨噬细胞 88%，嗜酸性粒细胞 0%，淋巴细胞 0%；肺通气功能正常，激发试验（-）；呼出气一氧化氮水平（FENO）26ppb；血清总IgE、特异性IgE正常。

风湿免疫相关指标：抗核抗体定量（ANA）（-），抗核抗体十一项（-），抗环瓜氨酸肽抗体（-），抗心磷脂抗体三项（-），风湿三项（CRP、ASO、RF）（-），血管炎五项（-）。

肺外器官相关检查：心梗鉴别六项：无异常；肝功八项：无明显异常；肝胆脾彩超：未见异常；肾功: 尿素氮及肌酐未见异常；尿常规+尿沉渣：未见异常；泌尿系彩超：未见异常。

血液相关检查：（外院）骨髓涂片：骨髓粒系增生极度活跃，嗜酸性粒细胞比例增高。（外院）骨髓穿刺物基因：FIP1L1/PDGFRa融合基因定量检测：0 拷贝数；ETV6-PDGFRB融合基因定量检测：0 拷贝数；JAK2基因V617F图病变定量检测：0 拷贝数。因患者入院后不愿配合再次骨穿，遂未再行相关检查。

PET-CT（图3）提示：

1.肝脏多发斑片状稍低密度灶，CT增强扫描示不均匀明显强化，FDG及FAPI代谢轻-中度增高（FAPI＞FDG）。

2.肝门区数个增大淋巴结，FDG代谢增高，FAPI代谢未见增高，考虑为淋巴结炎性改变。

3.双侧扁桃体炎；双颈及双侧腋窝小淋巴结炎性增生；右肺中叶胸膜下炎性小结节；右侧胸膜少量钙化灶。

4.全身骨髓FDG代谢弥漫性轻度增高，FAPI代谢未见增高，考虑反应性改变。

5.子宫节育环植入术后；右侧附件卵巢生理性摄取。

图3 患者PET-CT 8F-FDG及18F-FAPI全身显像

目前诊断：

1、嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病查因：继发性EPD：寄生虫感染？ 特发性EPD?

2、肝门淋巴结肿大。

我们再来回顾一下该病例特点：

1.青年女性，慢性病程；

2.发现嗜酸性粒细胞升高1月，伴有胸部CT炎性结节改变；

3.感染、过敏、风湿免疫、血液相关指标均阴性；

4.PET-CT提示肝脏多发斑片状稍低密度灶，肝门区数个增大淋巴结，全身骨髓FDG代谢弥漫性轻度增高；

5.既往有海鲜、鱼生进食史，寄生虫IgG抗体（肝吸虫、包虫、猪囊尾蚴、裂头蚴）阳性。

患者的诊断呼之欲出了！你会作何诊断？接下来该如何治疗呢？

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责任编辑：砍树

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