推动治疗边界：探索非甾体MRA在T2DM相关CKD早期患者中的革命性蓝图

*仅供医学专业人士阅读参考

踏浪求变，非甾体MRA全新适应症获批——适用人群扩大，实现肾心共护！

随着人口老龄化和生活方式的改变，糖尿病已成为一个严重的全球公共卫生问题，我国成人糖尿病患病率逐年攀升。2型糖尿病 （T2DM） 患者易合并心肾疾病，而心肾疾病又是T2DM患者致残和致死的重要原因[1]，严重影响患者的生存质量，成为糖尿病患者死亡的重要风险因素之一。

2023月5月，国家药品监督管理局正式将非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂 （MRA） 适用人群扩展到T2DM相关慢性肾脏病 （CKD） 患者的早期人群，并在适应症中纳入心血管相关获益，标志着T2DM相关CKD的药物治疗迈上了一个新台阶。基于此，“医学界”特别邀请解放军总医院母义明教授和福建医科大学附属协和医院刘礼斌教授对相关内容进行精彩解读。

母义明教授：

古方新用，非甾体MRA新适应症助力糖尿病肾病治疗进入新纪元

医学界

CKD是糖尿病最主要且危害严重的微血管并发症之一，与糖尿病相关的CKD已成为终末期肾病的主要原因。能否请您谈一谈T2DM相关CKD患者在诊疗和管理过程中可能遇到哪些难点？

母义明教授

首先，糖尿病肾病早期临床症状不明显、不典型，患者知晓率低，当出现大量蛋白尿甚至进展至终末期肾病时，才因为贫血、浮肿、乏力等问题就诊。因此，目前我们在临床上面临的一大挑战就是如何早期诊断糖尿病肾病，防止漏诊的情况发生。除了T2DM相关CKD以外，其他慢性疾病也是如此，越早开始治疗，效果越好。我们需要让更多的患者意识到自己有进展为糖尿病肾病的风险，从而促使患者尽早去医院进行相关检查。同时，医务工作者也要有早期筛查的意识，目前我国在这方面做的工作尚不到位，还需要各方共同努力，做到早诊早治，提高治疗效果。

此外，T2DM合并CKD的病因比较复杂，高血糖、高血压、肥胖、用药不当等都可能造成发病。因此，在制定治疗方案时也应该从多个方面综合考虑，实现患者获益最大化。

医学界

非甾体MRA获批用于CKD伴T2DM治疗，结合您的临床经验，您认为其在治疗糖尿病肾病患者中有何优势？

母义明教授

糖尿病肾病的发生是一个连续性的过程，从肾小球高滤过到滤过率下降，之后出现微量蛋白尿、大量蛋白尿，同时伴随肌酐升高，这是一个连续发展的过程。其中包含众多危险因素，例如高血压、高血糖、高血脂、肥胖等，传统的治疗理念就是从这些危险因素入手，各个击破，综合管理。

非甾体MRA不同于此，其有一个独特的优势，它除了改善肾脏炎症之外，能够阻止肾脏纤维化的发展。CKD后期会出现肾小球硬化、基底膜增厚等情况，导致肾小球滤过率下降，代谢物质堆积在体内，对人体产生毒害。非甾体MRA能够直接针对肾小球纤维化发挥作用，阻止疾病进展。

同时，非甾体MRA也是降压药，对于高醛固酮的患者来说，降压效果更好，能够一边降低肾小球内部的动脉压力，一边改善纤维化。因此，本次非甾体MRA新适应症获批填补了以往治疗的空缺，为T2DM相关CKD患者提供了一种全新治疗手段。

医学界

作为内分泌科医生，能否请您为临床医生提供一些非甾体MRA的使用建议？您认为其在未来的应用前景如何？

母义明教授

在糖尿病相关肾脏疾病的治疗中，血糖控制是极其重要的，还要控制好血压、血脂等危险因素，降低并发症的发生风险。因此，在临床上选择药物时要考虑有肾脏获益的药物，例如肾素-血管紧张素系统（RAS）拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。除此之外还有今年获批新适应症的非甾体MRA，可从阻止肾小球纤维化的角度延缓疾病进展。目前非甾体MRA尚未发现严重的不良反应，但值得注意的是，在治疗过程中要监测血钾、血压的变化，预防高血钾和低血压的发生，未来在临床使用中也要积累更多经验以确认其他未知或潜在的不良反应。此外也要考虑药物经济性，帮助患者实现获益最大化，同时达到支出最节省化。

刘礼斌教授：

匠心独运，非甾体MRA为糖尿病肾病治疗药物再添利器

医学界

CKD是糖尿病最主要且危害严重的微血管并发症之一，与糖尿病相关的慢性肾病已成为终末期肾病的主要原因。能否请您谈一谈T2DM相关CKD患者在诊疗和管理过程中有哪些难点？

刘礼斌教授

随着人口老龄化和生活方式的改变，糖尿病已成为一个严重的全球公共卫生问题，我国成人糖尿病患病率逐年攀升，对患者、家庭和社会来说都是非常沉重的负担。而糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因，是糖尿病患者死亡的重要风险因素之一。

糖尿病肾病早期症状隐匿，基层医务工作者对其认识不足，一旦进展至后期就很难逆转，从而引起许多心血管和肾脏的不良事件。因此，如何实现早期筛查和早期诊断是目前糖尿病肾病管理方面面临的巨大挑战。

医学界

非甾体MRA获批用于CKD伴T2DM治疗，结合您的临床经验，您认为其在治疗糖尿病肾病患者中有何优势？

刘礼斌教授

FIGARO-DKD和FIDELIO‐DKD 研究共同组成了非甾体MRA的3期临床项目，共纳入全球各地1.3万例T2DM合并CKD患者，中国患者近700人，其结果证实了非甾体MRA能够为T2DM相关CKD患者带来心肾双重获益，特别是在FIDELIO-DKD中国亚组分析中，非甾体MRA可以降低肾脏复合终点达到41%，30个月后需治疗人数（NNT）为8，优于全球患者，说明其未来可能为中国患者带来更好的肾脏保护作用。

非甾体MRA带来的肾心获益独立于患者的胰岛素敏感性、其他合并用药以及心血管危险因素。研究结果均表明非甾体MRA具有良好的肾心保护作用，改善肾心复合终点风险，在T2DM相关CKD领域，它有望成为除了胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）以外的另一种优选。

医学界

作为内分泌科医生，您认为非甾体MRA在未来的应用前景如何？

刘礼斌教授

非甾体MRA作为第3代MRA，其受体选择特异性高、亲和力强，有效干预肾小球纤维化过程，从而减缓蛋白尿和肾脏不良事件的发生。因此，我认为非甾体MRA对糖尿病肾病以及其他肾脏疾病的进展均能起到积极作用。

医学界

您认为内分泌科医生在使用非甾体MRA时有哪些需要注意的问题？

刘礼斌教授

MRA类药物常见的不良反应是高钾血症，因此在使用时要注意监测血钾，从小剂量开始使用。此外，许多老年患者有合并用药的情况，要注意药物相互作用，目前的研究暂未发现非甾体MRA与降糖药之间存在相互作用。

医学界

对于非甾体MRA未来的证据积累方面，您有哪些期待？

刘礼斌教授

现有的临床证据是在RAS拮抗剂最大耐受剂量的基础上再进行非甾体MRA治疗，我认为未来的研究方向可以是非甾体MRA单药起始治疗，观察其在不同年龄、血糖、血压的人群中对肾脏和心血管相关疾病的获益。

小结

在非甾体MRA全新适应症获批的喜讯下，糖尿病肾病治疗迎来了一次意义深远的革新。随着适用人群的扩大，非甾体MRA的临床应用将更加广泛，为更多患者带来希望。其不仅在肾脏保护方面有突出表现，同时在降低心血管不良事件风险方面也产生了积极作用。我们期待非甾体MRA在未来能有更多临床研究证据的积累，为更多T2DM相关CKD患者带来福音！

参考文献：

[1]中华糖尿病杂志,2020,12 (06): 369-381.

专家简介

母义明教授

• 解放军总医院内分泌科主任医师、教授，博士生导师

• 解放军总医院内分泌科主任

• 中国医师协会内分泌代谢科分会候任会长

• 中华医学会内分泌学分会第十届委员会主任委员

• 解放军医学会内分泌专业委员会主任委员

• 《ChronicDiseasesandTranslationalMedicine》副主编

• 《中华内科杂志》副主编

• 《中华内分泌代谢杂志》副主编

• 《实用内科杂志》副主编

• 《解放军医学杂志》副主编

• 发表SCI论文350余篇

• 2012年和2018年被中华医学会授予杰出贡献奖

专家简介

刘礼斌教授

• 医学博士、教授、主任医师、博士生导师

• 中华医学会内分泌学分会常务委员

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员

• 福建省医学会常务理事

• 福建省医学会糖尿病学分会主任委员

• 福建省医学会内分泌学分会副主任委员

• 福建省医师协会内分泌代谢科医师分会副主任委员

• 《中华内分泌代谢杂志》编委

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