最新通报！荆州市打击欺诈骗保典型案例

荆州市医疗保障局2023年开展打击欺诈骗取医保基金专项整治以来，查处了一批违法违规案件，现将一批典型案例予以通报。

案例一

公安县闸口镇中河村卫生室违规使用民居门诊统筹基金，超标准收费。

公安县医保局在检查中发现，闸口镇中河村卫生室存在多次超结算金额收费、耗材未按零利润销售、药品进销存不符、未落实门诊“两病”政策等违规违约行为。处理结果：一是责令中河村卫生室退回违规使用医保基金5667.28元，并按2倍扣减违约金11334.56元。二是医用耗材等未执行零利润政策，由闸口中心卫生院退回造成的医保基金损失2001.88元。三是责令闸口卫生院限期整改，对相关责任人进行追责处理。四是暂停闸口镇中河村卫生室医保服务三个月。

案例二

洪湖市人民医院超病种购药、诊疗。

洪湖市医保局在专项检查中发现，洪湖市人民医院存在为门诊特殊慢性病患者超病种购药、诊疗的情况，涉及金额共计42836.35元。处理结果：一是对洪湖市人民医院相关负责人进行约谈，责令限期整改；二是退回违规使用的医保基金42836.35元,同时予以2倍处罚85672.7元。

案例三

王某某隐瞒交通事故责任申报意外伤害报销。

洪湖市医保局在日常监管工作中发现，洪湖市新堤街道居民王某某，2022年10月发生交通事故住院治疗，隐瞒有第三方责任人骗取医保基金，住院期间共计发生医疗费56496.73元，其中基本医疗保险报销47357.42元。处理结果：一是退回骗取的医保基金47357.42元；二是将王某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。

案例四

洪湖市中医医院不合理检查及用药突出问题。

洪湖市医保局在开展不合理检查及用药突出问题专项治理工作发现，洪湖市中医医院存在5例不合理检查及用药突出问题，涉及违规金额2960.8 元。处理结果：一是退回违规使用的医保基金2960.8元；二是将违规开具不合理检查及用药的医生的案件材料及线索信息移送纪检监察机关处理。

案例五

监利市周老嘴镇双鸣村卫生室滞留医保卡违规盗刷。

2022年11月，监利市纪委监委向监利市医保局转办关于“监利市周老嘴镇双鸣村卫生室存在滞留医保卡违规盗刷的情况”的举报件，监利市医保局对该村卫生室开展现场检查，发现该卫生室存在无患者就诊处方，门诊登记本信息登记不全，药品未明码标价，滞留社会保障卡并空刷现象，涉及违规金额3060元。处理结果：一是退回违规使用的医保基金3060元，同时予以5倍处罚15300元。二是约谈周老嘴镇卫生院分管领导及相关负责人，责令限期整改，并对该卫生室负责人张立辉通报批评。三是暂停该卫生室医保基金结算3个月。

案例六

监利市汴河镇蚌湖村卫生室滞留医保卡违规盗刷。

2023年2月，监利市医保局对汴河镇蚌湖村卫生室开展现场检查，发现该卫生室存在无患者就诊处方，门诊登记本信息登记不全，药品未明码标价，滞留社会保障卡并空刷现象，涉及违规金额1637.83元。处理结果：一是退回违规使用的医保基金1637.83元，同时予以5倍处罚8189.15元。二是责令限期整改，并对该卫生室负责人柳育山进行提醒谈话和通报批评。三是暂停该村卫生室医保基金结算3个月。

案例七

监利市团结社区卫生服务站门诊统筹未实施医保报销政策。

2023年5月，监利市医保局对团结社区卫生服务站开展现场检查，发现该卫生服务站存在未建立门诊统筹管理相关制度，滞留就诊人员社会保障卡，门诊统筹外配处方未存档及登记备案，药品进销存不符，涉及违规金额2654元。处理结果：一是退回不规范使用的医保基金2654元，同时予以2倍处罚5308元，合计违规基金7962元。二是约谈该卫生服务站负责人，退回滞留社会保障卡并限期整改。

案例八

刘某某隐瞒交通事故责任申报意外伤害报销。

江陵县医保局通过数据比对发现，江陵县参保人员刘某某，2021年9月发生交通事故住院治疗，隐瞒有第三方责任人骗取医保基金，住院期间共计发生医疗费用50125.02元，其中基本医疗保险报销35749.27元。处理结果：一是责令刘某某退回骗取的医保基金35749.27元。二是将其骗保违法行为移送公安机关处理。

案例九

荆州市健康驿站大药房荆州经开区部分连锁药店串换药品。

荆州经开区公共服务局在对辖区内定点药店开展巡查时发现，荆州市健康驿站大药房滩桥店、恒隆店、时光里店存在大量退换药品情况，退换货主要以医保目录内的药品和器械替代无医保编码的蓝帽保健品销售，涉及违规金额46337元。处理结果：一是对这三家药店给予约谈、限期整改；二是追回违规使用医保基金46337元，同时处以1倍处罚46337元。

案例十

荆州市天成大药房常湾店串换药品。

荆州经开区公共服务局在对辖区内定点药店开展巡查时发现，荆州市天成大药房常湾店存在大量退换药品情况，退换货主要以医保目录内的药品和耗材替代无医保编码的蓝帽保健品销售，涉及违规金额8008.7元。处理结果：一是对该药店给予约谈、限期整改。二是追回违规使用医保基金8008.7元，同时处以1倍处罚8008.7元。

案例十一

荆州区东城办解放社区卫生服务站死亡人员违规刷卡。

荆州区医保局在核查死亡人员刷卡线索中发现，参保人文某某于2023年6月期间，多次使用其已故家属医保卡在荆州区东城办解放社区卫生服务站就医，涉及违规医保基金1547.2元。处理结果：追回违规使用医保基金1547.2元，同时处以1倍罚款。

案例十二

任某隐瞒第三方责任申报意外伤害报销。

2022年11月，沙市区医保局接到实名举报，参保人任某与其丈夫因家庭纠纷发生肢体冲突致骨折入院治疗，却隐瞒受伤事实申报意外伤害，骗取医保基金10281.5元。处理结果：一是责令任某退回骗取的医保基金10281.5元。二是将其骗保违法行为移送公安机关处理。

案例十三

石首市人民医院重复收费、串换诊疗项目。

石首市医保局在专项检查中发现，石首市人民医院存在重复收费、串换诊疗项目等问题，涉及医疗费用281528元。处理结果：责令该院退回违法使用的医保基金281528元，并开展行政处罚，处以2倍罚款563056元。

案例十四

石首市笔架山街道办事处孙家拐社区卫生室协助他人冒名就医、重复收费、未按规定保管药品耗材出入库资料。

石首市医保局在检查中发现，笔架山街道办事处卫生院辖区的孙家拐社区卫生室，存在协助他人冒名就医，重复收费，未按照规定保管处方、药品和医用耗材出入库记录资料等问题，涉及医保基金2219.17。处理结果：一是责令该卫生室退回违规违法使用的医保基金2219.17元，并开展行政处罚，处以3倍罚款6657.51元。二是暂停该卫生室6个月医保服务。

案例十五

胡某某以欺诈手段骗取医保基金。

2023年4月，石首市医保局收到石首市人民法院移送胡某某涉嫌欺诈骗保案件。经调查认定，石首市城乡居民参保人员胡某某涉嫌以欺诈手段骗取医保基金21204.98元基本属实，石首市医保局将此案移送石首市公安局。8月胡某某家属已将相关费用全额退回到医保基金帐户，石首市公安机关正在侦办此案。

案例十六

医药销售代表杜某某涉嫌医保基金诈骗罪。

松滋市医保局和公安部门联合调查，医药销售代表杜某某在患者不知情的情况下，使用电脑软件两次修改患者基因检测阴性报告原稿，经刑事侦查，杜某某骗取医保基金112238.78元。处理结果：一是杜某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，并处罚金一万元。二是对杜某某的违法所得880元予以追缴，上缴国库。三是追缴违规使用医保基金112238.78元，分别退还至松滋市医疗保障局66071.06元、秭归县医疗保障局46167.72元。

案例十七

松滋万家乡卫生院虚记项目违规使用职工门诊统筹基金。

2023年7，松滋市医保局根据举报线索，对万家乡卫生院开展检查，发现该院通过“大换药”虚记诊疗项目次数，违规支付门诊统筹待遇，涉及套刷统筹基金6300元。处理结果：一是约谈万家乡卫生院负责人，限期整改，对违规问题在全市定点医药机构范围内通报批评。二是追回违规使用医保基金6300元。三是涉嫌违规问题线索移送松滋市卫健局处理。

案例十八

新江口镇城北卫生室、新江口街道谢家冲路卫生服务站违规使用医保基金案。

2023年1月，松滋市医保局开展基本医疗保险定点诊所使用医保基金专项整治，查实松滋市新江口镇城北卫生室、新江口街道谢家冲路社区卫生服务站涉嫌外购药品串换理疗项目、虚记虚构医药服务，将所发生的费用纳入门诊统筹基金进行医保报销，涉及违规金额分别为3228.35元、3120.58元。处理结果：一是责令两家定点医疗机构改正上述违法行为，约谈主要负责人。二是责令新江口镇城北卫生室退回骗取的医保基金3228.35元，同时处以2倍罚款6456.7元。三是责令新江口街道谢家冲路卫生服务站退回骗取的医保基金3120.58元，同时处以2倍罚款6241.16元。

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来源：荆州医疗保障

编辑：王璇/责编：唐杰/编审：张先凯/监制：江敏

出品：荆州广播电视台融媒体新闻中心

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