病理诊断竟然“未定”-恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤

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导 读

众所周知，病理诊断在临床诊疗工作中至关重要，甚至一定情况下被抬上了“金标准”的神坛。不过，病理诊断也不是万能的，比如实际工作中某些肿瘤还有“恶性潜能未定”的诊断分类。

意大利医学专家Tinelli等曾在《Medicina (Kaunas)》杂志发表综述，详尽介绍了恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤（uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential，STUMP）的相关知识点。为帮助大家更好的了解具体信息并应用于临床实践、促进临床病理沟通，我们将该文要点编译介绍如下。

1.STUMP的解剖病理特征

大体上，STUMP类似子宫平滑肌瘤，也是境界清楚、无包膜的表现。不过，有时候边界可能呈推挤性、甚至有局灶的浸润性。切面一般为灰白色、质实、漩涡状。可能局灶会有显著的梗死、出血、黏液样变。STUMP大小2.5-12.2cm不等，中位数6.7cm。对于该肿瘤，需要广泛取材，尤其是有黏液样区域时。

图1.本例为39岁患者开腹手术切除的STUMP，境界清楚，无包膜。

图2.本例为32岁患者开腹手术切除的STUMP，质软，质地均一。

组织学上，STUMP的特点是梭形细胞呈相互交织的束状结构，瘤细胞的细胞核呈雪茄烟样，不过，有时候形态变化较为宽泛。

图3.STUMP组织学表现。（A）低倍镜下，可见束状的平滑肌细胞；（B）中倍镜下，瘤细胞具有弥漫性的中至重度非典型；（C）图示具有非典型和多形性的梭形细胞；（D）高倍镜下示瘤细胞的非典型，偶见核分裂。由于并无肿瘤坏死，且核分裂计数＜10个/10HPF，因此符合STUMP的诊断。

STUMP基本上是不足以明确诊断为平滑肌肉瘤的肿瘤。因此病理诊断中，该肿瘤应有下述四条特征中的一条：

1.平滑肌肿瘤，伴局灶或多灶、或弥漫的细胞学非典型（中至重度），无凝固性肿瘤坏死，核分裂6-9个/10HPF（对应2-4个/mm2）；

2.无细胞学非典型或核分裂计数增加，但有明确的凝固性肿瘤坏死的平滑肌肿瘤；

3.核分裂计数升高（>15个/10HPF或>6个/mm2）、但并无凝固性肿瘤坏死或细胞学非典型的平滑肌肿瘤；

4.核分裂计数不确定，但有弥漫性细胞学非典型（中至重度）的平滑肌肿瘤。

上皮样和黏液样SYUMP的组织学标准与此有相当大差别。上皮样平滑肌肿瘤的特征是细胞圆形或多边形，胞质嗜酸性、颗粒状至透明表现。无凝固性肿瘤坏死及非典型的情况下，核分裂达2-3个/10HPF的上皮样平滑肌肿瘤就归为上皮样STUMP。无凝固性肿瘤坏死和细胞学非典型的情况下，核分裂1个/10HPF就满足黏液样STUMP的诊断标准。黏液样STUMP一般细胞稀疏，且细胞被阿辛兰阳性的黏液样物质分隔。

图4.图示显著细胞学非典型（左）和核分裂（5-10个/10HPF）。

该肿瘤并无单独的分期方案，基本上是按照平滑肌肉瘤的方案进行分期，具体FIGO分期方案见表1。

表1.子宫平滑肌肉瘤分期方案

2.STUMP的分子生物学特征

从分子层面来说，STUMP遗传学具有异质性，从罕见染色体改变、到染色体高度不稳定均可出现，具体涉及染色体获得和拷贝数获得。不过，相比平滑肌肉瘤来说，STUMP的染色体改变几率低。

对于诊断疑难病例来说，分子检测可能可以用于STUMP和平滑肌肉瘤的鉴别：根据2019年的意大利肿瘤肿瘤医学会指南，评估PR、p53、Ki-67的表达有助于病理鉴别平滑肌肉瘤、平滑肌瘤、STUMP。文献中还有其他标记物与前述指标相结合用于鉴别的报道，如p16，大部分报道中p16的表达增加都与肿瘤的侵袭性有关。

对于确定临床有侵袭性的平滑肌肿瘤来说，p16、p53、Ki-67似乎是最有用的免疫组化标记，它们的表达在平滑肌肉瘤似乎要高于STUMP。

最近有研究将STUMP的免疫组化中p53分为“异常”或“野生型”、p16分为“弥漫”或“局灶/阴性”、Ki-67增殖指数分为“≥10%”或“＜10%”，得出结论认为：p53和p16可能可以用于STUMP的风险评估；且这些指标不能单独作为预后标记。

其他研究则着眼于BCL-2：相比平滑肌瘤和STUMP来说，该标记阳性更多见于平滑肌肉瘤。文献中还有其他标记的相关研究，如MMP2、CRBP1、EGFR、galectin-3，但尚需更多研究来找出用于STUMP和平滑肌瘤及平滑肌肉瘤鉴别的组合。

微阵列比较基因组杂交分析（Array-Comparative Genomic Hybridization Analysis）等新型分子方法也希望能找到STUMP的特异性遗传学特征。相关方案中，遗传学指数（genomic index）<10（染色体低水平重排）的肿瘤被归为预后好的STUMP；相反，遗传学指数>10且遗传学特征复杂的肿瘤则为预后差的STUMP。

STUMP与炎症性成肌纤维细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumors，IMTs）具有共同之处。后者是一种罕见的恶性肿瘤、具有淋巴浆细胞浸润及成肌纤维细胞，文献中曾有IMT和STUMP之间误判的一例报道。由于二者都是罕见肿瘤，且文献中仅少数报道，因此具体诊断和鉴别标准还并不明确。

3.STUMP的临床检查及诊断

STUMP的术前诊断非常困难，只有组织学检查才能确诊。半数以上的病例都是偶见，一般为术后确诊；很多情况下，MRI及盆腔超声等都难以在术前鉴别子宫平滑肌肿瘤的良恶性。

虽然尚无特异性的超声特征可以区分STUMP和平滑肌瘤及平滑肌肉瘤，但STUMP中也可能会出现某些恶性超声特征，如肿物血管丰富、轮廓不规则、由于坏死而表现不一，且与平滑肌肉瘤无法区分。STUMP由于病变周围和病变内有大量血管，因此超声多普勒回声会增强。

对于平滑肌瘤和STUMP的鉴别来说，增强MRI似乎要比弥漫加权MRI更为特异。血清乳酸脱氢酶结合动态MRI可以辅助用于平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的鉴别。PET-CT的鉴别意义有限。也有研究发现，PET-CT中特异性的“空心球”（hollow ball）一般代表的是坏死区，一般见于STUMP和平滑肌肉瘤、而不见于平滑肌瘤。

4.STUMP的处理

目前对于STUMP的处理、治疗和随访，还没有广泛的实用指南。标准治疗是手术，但激素治疗或化疗的作用还不清楚，因为STUMP是否激素敏感的数据还十分有限。

如果宫腔镜或子宫肌瘤切除后组织学诊断为STUMP，则对于已有孩子的女性标准治疗方案为子宫切除术。对于希望妊娠而要保留生育能力的患者来说，需要多学科合作、制定精准的随访方案，可以选择肌瘤切除、完成生育后再进行子宫切除术。总体来说需要考虑患者年龄以及生育意愿；具体手术方案（如经腹、经阴道、微创）则需综合考虑病变类型、患者情况、生育情况、手术医生的技术。

需要注意的是，STUMP的恶性潜能虽然比较低，但也有复发的风险。回顾性综述中提出，不同治疗方式下STUMP随访期间的复发率为7.3%至14.3%不等。有人提出，STUMP子宫切除术后的随访方案为每年影像学检查（胸部、腹部、盆腔CT）；也有人建议术后前5年每半年一次随访，5年后每年随访。

文献中还有STUMP转移的报道，但较为罕见。最近的多中心回顾性研究发现，粉碎切除或碎片状切除、核分裂是转移的独立危险因素。

来源：华夏病理网

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