广东
2023年8月6日6时30分许
在吉林省四平市梨树县蔡家镇范华洗车厂
1名作业人员身着医用防护服
进入油罐车进行清洗作业时中毒
3名人员发现先后进入罐内施救晕倒
当天，4人相继死亡
2023年10月23日
四平市应急管理局公布了该起事故的调查报告
经调查认定
该事故是一起因违章作业
相关生产经营单位
未落实安全生产主体责任
造成的生产安全责任事故
事故发生经过
6时01分
王某山及夏某萍发现路边立有“清油罐”的广告牌匾将车辆开入洗车厂。
6时11分
谭某身穿医用防护服爬到罐车顶部，与王某山二人于打开前侧人孔盖，将水管放入罐内冲洗。
6时27分
谭某进入罐内，进行清洗作业。
6时28分
谭某出现中毒反应，向罐顶攀爬且肩部以上已出罐口，但重新跌入罐内。
6时29分
发现丈夫情况后，王某波进入罐内施救。
6时30分
王某山发现罐顶的情况后，进入罐内施救。夏某萍拨打120报警后大声呼救，先后有3名群众到场帮助救援。
6时40分
夏某萍佩戴防毒面具（车内携带）进入罐内，在3名群众的帮助下救出王某山。
6时43分
谭某光在佩戴防毒面具未成功的情况下，进入罐内施救，将谭某拉出罐体。
事故直接原因
谭某违反了有关安全操作规程，违章操作，导致吸入高浓度直链烷烃、芳烃混合蒸汽，造成呼吸困难缺氧窒息是该起事故的直接原因。现场人员盲目施救，导致事故扩大。
事故间接原因
1.谭某、王某租用的是范某的场地、设备等，未办理营业手续，属于无证经营洗车行为；同时，经营洗车过程中，私自决定增加清洗罐体业务。
2.双鸭山市璐平物流有限公司未落实安全生产主体责任。王某山、夏某萍教育培训不够，安全意识不足，未严格执行《道路危险货物运输管理规定》第二十六条的有关规定，未认真核实范华洗车厂是否真实具备油罐车清洗资质，在明知未采取通风措施、未佩戴个体防护设备的情况下，未能有效制止谭某进入罐体。
3.梨树县蔡家镇范华洗车厂经营者范某未落实安全生产主体责任，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的个人。
4.地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位。
油罐车作为有限空间
罐内有毒有害、易燃易爆物质积聚
加上氧含量不足
如果防护措施不到位
贸然进入
极有可能导致作业人员窒息事故
近年还有多起类似事故案例
01
2022年1月11日，安徽省蚌埠市固镇县新马桥镇一洗车店，在清洗一辆槽罐车时，造成槽罐车驾驶员与洗车店2名工作人员窒息，3人经抢救无效死亡。
02
2020年11月14日，宁夏银川市宁东镇东湾村一司机在清洗柴油罐车内部时，由于罐体内空气稀薄，且罐内存在大量有毒气体，个人防护措施不到位，导致晕厥被困在槽罐内。因救援人员处置得当、抢救及时，伤者已脱离危险。
安全提示
进入有限空间之前
安全防护尤其重要
进入有限空间如何做好安全防护？
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有限空间安全隐患多
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深圳应急提醒您
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▌来源：应急管理部、中国安全生产网、广东省应急管理厅
▌编辑：深圳应急管理
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