大咖直击ASN｜赵明辉、左力和倪兆慧教授深度解析CKD及高钾血症最新进展

前言

美国东部时间2023年11月1日~5日，美国肾脏病学会肾脏周（ASN Kidney Week）在宾夕法尼亚州费城隆重召开！本次ASN会议上，诸多与慢性肾脏病（CKD）及高钾血症的研究新进展公布，为上述两种疾病的临床诊疗提供了重要指导。

正值ASN会议期间，医脉通特邀北京大学第一医院赵明辉教授作为本次圆桌访谈交流主持，北京大学人民医院左力教授和上海交通大学医学院附属仁济医院倪兆慧教授作为讨论嘉宾，与各位医学同仁畅谈ASN会议热点，洞察CKD及高钾血症最新发展趋势，碰撞思想火花。现整理访谈精粹，以飨读者！

-赵明辉 教授-

• 北京大学教授、主任医师

• 北京大学肾脏病研究所所长

• 亚太肾脏病学会常务理事；中华预防医学会肾脏病专委会主任委员；中华医学会肾脏病学分会副主任委员；北京免疫学会理事长

• 主要研究领域为肾脏病免疫炎症发病机制。国家杰出青年科学基金获得者。主持国家自然科学基金重大项目。发表SCI论文450篇，H指数59。

• 两次获国家科技进步奖。获法国国家医学科学院赛维雅奖、吴阶平-保罗·杨森医学药学奖、中国青年科技奖。

- 左力教授-

• 北京大学人民医院主任医师/博士生导师
  

• 中国医院协会血液净化中心分会名誉主任委员

• 中国研究型医院学会血液净化专委会主任委员

• 中国医学装备协会血液净化装备技术委员会主任委员

• 中关村肾病血液净化创新联盟理事长

• 西城区血液净化质量控制中心主任委员

• ISO/TC150技术委员会委员

• 《Frontiers in Med》杂志客座副主编

• 《Seminars in Dialysis》杂志副主编

• 《中国血液净化》杂志副主编

• 《Blood Purification》杂志编委

• 牵头制定3项国家级卫生行业标准\主持创制19项团体标准

• 主持撰写11项指南及共识\主编/主译7本经典书籍

• 主持省部级课题9项\牵头5项国际多中心研究的中国区研究

• 近3年共发表SCI及中文核心期刊论文139篇

- 倪兆慧教授-

• 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科主任医师，教授，博导，仁济医院大内科主任，内科住培主任和内科教研室主任，首席专家，上海交通大学医学院泌尿系统整合医学首席教授

• 上海医学会内科学会常委

• 中国中西医结合肾病学会秘书长

• 上海医学会肾脏病分会名誉主委

• 上海市中西医结合代谢与免疫肾病主委

• 上海市中西医结合学会专家委员会副主委

• 上海医院管理协会血液净化分会副主委

• 中华医学会肾脏病分会常委

• 中国医院管理协会血液净化分会副主委

• 世界华人肾脏医师协会副会长

• 卫生部肾脏病质控中心委员

• 中国医促会血液净化工程技术分会常委

• 华东肾脏病协会副主委

• 多家杂志常务编委和编委

赵明辉 教授

ASN年会是肾脏领域的国际性盛会，内容精彩纷呈，高钾血症及CKD的诊疗进展仍是本次会议讨论的热点。

高钾血症是一个对生命具有潜在威胁的新陈代谢类疾病，可诱发心律失常，增加患者的死亡风险，常见于CKD及心力衰竭（HF），特别是CKD G4、G5期患者。本次大会公布的一项研究显示，不管是持续性高钾血症还是间断性高钾血症均显著增加CKD患者肾脏替代治疗（KRT）风险，尤其是持续性高钾血症，可导致KRT风险增加2.86倍1。此外，高钾血症还与更高的估计肾小球滤过率（eGFR）下降率相关，严重威胁患者远期生存获益。令人欣喜的是，新型钾离子结合剂等创新药物的研发问世，为高钾血症的管理带来全新选择。本次ASN会议上诸多高钾血症的研究新进展及新型钾离子结合剂最新研究数据纷纷亮相，为我国该病领域的临床诊疗提供了重要指导。

同样， CKD正为全球卫生领域带来愈加沉重的负担，我国CKD患者人数已超1.3亿，高居全球首位。肾脏结局研究证实具有明确肾脏硬终点获益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）目前被指南推荐为CKD治疗的基石。在本届ASN大会，围绕着SGLT2i抑制剂治疗CKD的进展也公布了多项研究成果。

一场有关CKD及高钾血症领域的革命正在袭来，值得期待！

赵明辉教授：1.我们先请左教授和倪教授谈谈本届ASN大会上关于CKD及高钾血症领域有哪些前沿进展值得关注和期待？

左力教授

CKD负担日益沉重，关于CKD治疗的最新进展中，SGLT2i引发关注。目前，SGLT2i已被指南推荐为CKD治疗的基石药物。本届ASN大会上也公布了多项SGLT2i研究成果，其中，DAPA-CKD事后分析研究数据迎来重磅更新。结果显示，基线蛋白尿越高，肾脏疾病进展或心血管死亡风险越高；从基线到第4个月，合并糖尿病CKD患者的UACR降低约35%，不合并2型糖尿病（T2D）CKD患者的UACR降低约20%2。此外，在未来SGLT2i相关新药方面，内皮素A (ETA) 受体拮抗剂Zibotentan 联合SGLT2i和单用SGLT2i在CKD中的疗效和安全性对比数据发布3。

在高钾血症方面，REVOLUTIONIZE II/III研究数据迎来更新4-6，为临床深入了解高钾血症与CKD进展、心血管结局之间的关系提供了参考依据。结果显示，与非高钾血症患者相比，高钾血症患者的CKD进展率和全因死亡率明显更高，无论使用/不使用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）；在3b/4期CKD患者中，有高钾血症的患者主要不良心血管事件（MACE，包括全因死亡率或因心肌梗死/卒中住院）、MACE+（MACE或因心力衰竭住院）和因心律失常入院的发生率明显高于无高钾血症的患者，提示高钾血症的长期门诊治疗的需求未得到满足；此外，高钾血症复发后全因医疗费用及医疗资源利用率大幅增加，提示3/4期CKD患者对高钾血症的长期管理需求尚未得到满足，需要有新型钾离子结合剂用于临床。

倪兆慧教授

本次ASN大会聚焦CKD及高钾血症的管理策略，公布了多项真实世界中SGLT2i治疗获益的证据以及中国高钾血症疾病负担相关数据。

在SGLT2i真实世界研究进展方面，主要涉及3项研究：1) 一项针对CKD患者应用SGLT2i后肾损伤生物标志物的评估研究显示，高蛋白尿CKD患者对SGLT2i的反应更早。无论蛋白尿水平如何，SGLT2i都能降低CKD患者的尿肾损伤生物标志物7。2) 在非活动性狼疮性肾炎（LN）患者中，维持治疗联合SGLT2i可减少非活动性LN患者蛋白尿8。3) 一项中国患者数据分析显示，SGLT2i可显著缓解Alport综合征患者的蛋白尿，显著降低肾促炎细胞因子和纤维化标志物的转录水平9。这些研究为我国肾脏病领域不同类型肾病应用SGLT2i的临床实践提供了用药指导，具有重要参考意义。

在高钾血症疾病负担调查方面，一项评估我国真实世界高钾血症患病率、复发及预后的回顾性队列研究显示，2.1%的患者出现高钾血症，在30天的随访期内，12.4%的患者复发，其中6.6%的患者在7天内复发；1.5%的患者复发≥3次10。这提示高钾血症在中国真实世界患者中很常见，复发率相对比较高，而且会增加全因死亡风险。

赵明辉教授：2.目前，我国透析患者人数逐年上升，高钾血症作为血液透析（HD）患者的重要死因之一，亟需加强管理。左力教授在HD患者管理方面经验丰富，下面我们请左教授谈谈我国HD患者高钾血症管理面临的挑战及应对策略。

左力教授

目前，在接受HD治疗的患者中，高钾血症发生率较高，而且钾离子结合剂应用明显不足。Visualize-HD研究评估了我国HD中心患者高钾血症的发生情况，结果显示，我国HD中心患者高钾血症发生率为40.8%；3年累计死亡率为21.3%，其中36.7%患者在死前最后一次血钾检测时发现高钾血症；纳入的患者中，55.2%接受RAASi治疗，仅7.7%接受钾离子结合剂治疗11，亟需进一步优化管理。

在临床实践中，应加强筛查罹患高钾血症的危险因素，每1～3个月进行1次血清钾浓度检测，在规律HD治疗和饮食控制的基础上，建议在非透析日使用口服钾结合剂，以长期平稳控钾。此外，会上公布的一项回顾性病例分析研究显示，环硅酸锆钠（SZC）与紧急临时中心静脉导管（CVC）及紧急HD减少相关，SZC后期患者需要紧急CVC的可能性降低了69%，需要紧急HD的可能性降低了73%12。

赵明辉教授：3.SZC是新型钾离子结合剂，其降钾疗效及安全性问题备受临床关注，本次ASN大会上有多项SZC研究成果发布，下面请倪教授为我们作深入解读。

倪兆慧教授

HARMONIZE Asia评估了SZC在中国高钾血症患者中的疗效及安全性，结果显示，与安慰剂组相比，SZC 5 g、SZC 10 g组患者维持正常血钾水平可能性更高，且高钾血症复发风险显著降低13。此外，SZC的安全性与既往研究基本一致，提示SZC对中国高钾血症患者具有良好的疗效及安全性。NEUTRALIZE研究结果也证实了SZC治疗可有效降低血清钾水平，维持血钾正常，且碳酸氢盐水平呈现显著增加趋势14。

在SZC联合RAASi治疗方面，与聚苯乙烯磺酸钙（CPS）相比，在高钾血症患者中使用SZC提高了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的继续使用率15。LiFT研究（一项进行中的临床试验）观察结果显示，最大化RAASi背景下，CKD-HF患者接受SZC治疗前后的eGFR无显著变化，提示在此类人群中，最大限度地使用RAASi药物的同时联合SZC不会对肾功能造成损害16。

此外，还有两项真实世界研究为SZC的临床实际疗效提供了参考。Actualize研究中期分析结果显示，纠正期患者接受SZC11.5 g/d治疗，血清钾水平较基线显著降低0.9 mmol/L，维持期患者接受SZC 5.0 g/d治疗，期间血清钾水平为5.1 mmol/L；纠正期和维持期组分别有1.5%和0.5%的患者报告不良事件，提示SZC治疗有效且安全性较好，可作为中国急慢性高钾血症患者的标准治疗方案17。另一项研究结果显示，在多种患者群体中，SZC单药治疗中度严重的急性高钾血症有效18。

赵明辉教授：4.下面我们请两位教授就CKD的治疗分享自己的心得体会。近年来，SGLT2i降糖兼具肾心获益被大量研究证据夯实，其在国内外指南中的地位不断提升。接下来，请左教授分享一下关于指南中治疗观念的变化，以及SGLT2i的推荐意见。

左力教授

随着CKD领域循证证据的不断涌现，指南的治疗观念也不断更新。目前，从“以肾病进展风险因素管理”逐步形成“降低肾病进展风险”＆ “降低心血管并发症风险” 的综合管理理念。

在此背景下，基于充分的循证医学证据， SGLT2i已成为CKD患者一线治疗药物，并受到指南最高级别推荐。KDIGO CKD指南建议T2D合并CKD、CKD伴HF、尿蛋白升高（ACR≥200mg/g,eGFR≥20ml/min/1.73m2*）或eGFR 20-45ml/min/1.73m2伴ACR< 200mg/g的成人患者应将SGLT2i作为一线治疗。我国2023年《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》也有类似推荐。目前，指南均建议 SGLT2i可持续应用至CKD患者进入透析或接受肾移植前。

从上述推荐意见中不难发现，CKD相关指南已经认可SGLT2i作为CKD的基石用药。合并糖尿病的CKD患者、肾病进展风险高、心血管事件风险高的CKD患者应优选SGLT2i。

注：达格列净起始用于eGFR≥25ml/min/1.73m2的CKD人群

赵明辉教授：5.指南的目的是指导临床用药，那么在真实世界中，落地实施SGLT2i抑制剂有什么优点和好处？使用过程中，可能会遇到哪些难题，又该如何应对？下面请倪教授为我们分享。

倪兆慧教授

SGLT2i的优点及其临床获益，主要表现在SGLT2i可以改善肾小球高滤过，降低肾小球高压，改善缺氧，进而发挥肾心保护作用；同时，还可改善CKD患者的UACR水平，持续治疗能给患者带来长期获益。本次ASN大会也公布了SGLT2i在中国CKD合并糖尿病患者中的数据，结果显示，SGLT2i可显著改善24小时尿蛋白，延缓eGFR降低。

SGLT2i优势诸多，但在临床应用中也存在一些困惑。如部分患者可能出现一过性eGFR下降，这种情况一般属于功能性下降，无需太过担心。今年ASN最新日本真实世界证据也显示，eGFR初始降低越大，长期延缓eGFR下降作用越好。建议在SGLT2i开始治疗4周检测肾功能，监测血容量。eGFR下降幅度低于基线值30%，不建议停药，定期监测eGFR变化；eGFR下降幅度等于或超过基线值30%，建议停药。

关于泌尿生殖道感染问题，研究表明，SGLT2i造成的影响整体较小且可控，发生严重的泌尿道感染的情况非常罕见。对有反复泌尿、生殖道感染病史的患者不使用或谨慎使用SGLT2i，对有膀胱造瘘、长期留置导尿管、有梗阻性肾病或手术史的高危患者，纠正危险因素后谨慎使用。同时，提醒患者在使用的过程中注意适量饮水及保持会阴局部清洁。

此外，已使用SGLT2i的患者肾病缓慢进展，出现eGFR逐步下降情况时，指南推荐，eGFR在20 mL·min -1 ·(1.73m 2 ) -1 以下不必停药，可继续使用直至透析或肾移植。

结语

赵明辉教授：我国CKD及高钾血症疾病负担日益加重，在严重威胁患者的生命健康的同时，也大幅增加了社会医疗费用支出。值得庆幸的是，随着对疾病认识的深入以及科学技术的发展，新型治疗药物层出不穷，为CKD及高钾血症的管理提供了更有效、更安全的解决方案。本次ASN大会发布的诸多SGLT2i和新型钾离子结合剂相关研究进展不仅为临床实践带来用药参考，同时也为肾脏内科领域管理理念注入新灵感。相信通过对这些药物的合理利用，将有更多患者从中获益。

参考文献：

1.Instantaneous and Persistent Elevation of Serum Potassium and Progression of CKD. ASN 2023. TH-PO1031.

2.Associations Between Albuminuria and Clinical Outcomes in Patients with CKD with and Without Diabetes: New Insights from DAPA-CKD. ASN 2023. TH-PO1057.

3.Aldosterone Synthase Inhibition with or Without Background Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibition in CKD: A Phase II Clinical Trial. ASN 2023 LBCTs. FR-OR111.

4.Association Between Hyperkalemia, CKD Progression, and All-Cause Mortality: The REVOLUTIONIZE II Study. ASN 2023. TH-PO1029.

5.Association Between Hyperkalemia and Cardiovascular Outcomes in Patients with Stage 3b/4 CKD: REVOLUTIONIZE II Study. ASN 2023. TH-PO360.

6.REVOLUTIONIZE III: Consequences of Recurrent Hyperkalemia on Healthcare Resource Utilization and Cost. ASN 2023. TH-PO355.

7.Dapagliflozin Suppresses Urinary Biomarkers of Kidney Damage Regardless of Proteinuric Levels in CKD. ASN 2023. FR-PO983.

8.Interim Analysis of Dapagliflozin in Inactive Lupus Nephritis Cross-Over Randomized Trial. ASN 2023. TH-PO635.

9.Efficacy and Mechanism of Dapagliflozin in Alport Syndrome. ASN 2023. TH-PO469.

10.Prevalence, Recurrence, and Prognosis of Hyperkalemia in Real-World Patients in China. ASN 2023. TH-PO365.

11.Clinical Burden and Management of Hyperkalemia in Hemodialysis Centers in China: A Multicenter Retrospective Study (Visualize-HD). ASN 2023. TH-PO270.

12.Rates of Emergency Temporary Central Venous Access and Emergency Haemodialysis in the Advent of Lokelma: A Retrospective Case Series in a Tertiary Renal Unit. ASN 2023. TH-PO361.

13.HARMONIZE ASIA: A Phase 3 Study to Investigate the Safety and Efficacy of Sodium Zirconium Cyclosilicate in Patients with Hyperkalemia in China. ASN 2023. SA-OR41.

14.Impact of Sodium Zirconium Cyclosilicate on Serum Potassium and Bicarbonate in Patients with Hyperkalemia and Metabolic Acidosis Associated with CKD: NEUTRALIZE Study. ASN 2023. TH-PO364.

15.The Beneficial Effect of Sodium Zirconium Cyclosilicate on the Continuity of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in the Management of Hyperkalemia: A Retrospective Observational Study. ASN 2023. TH-PO362.

16.Observations from the LiFT Study: Lokelma for Maximization of RAASi in Patients with CKD and Heart Failure, Ongoing Trial. ASN 2023. FR-PO978.

17.Evaluation of Efficacy, Safety, and Treatment Patterns of Sodium Zirconium Cyclosilicate in Management of Hyperkalemia in China: An Interim Analysis (Actualize). ASN 2023. TH-PO359.

18.Real-World Experience with Sodium Zirconium Cyclosilicate for Hyperkalemia in the Acute Inpatient Setting. ASN 2023. TH-PO367.

审批编号 CN-124256

过期日期 2024-2-2

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