刘亮：家庭治疗的核心理论和技术（含案例演示）

我是一名精神科医生，但是我经常会跟别人说，我是一名不那么典型的精神科医生兼家庭治疗师。

很多同道刚开始学家庭治疗时，可能是从个体治疗开始，比如先学的精神动力学治疗、CBT或者叙事治疗等，再去进阶学习家庭治疗。

但我不太一样，我是从一个纯医学生，直接跳到了一个家庭治疗的学习当中。

在2005年读硕士研究生的时候，我就开始跟着我的导师赵旭东教授开始学做家庭治疗的。

直至今天，17年过去了。

我成了一个不典型的精神科医生兼家庭治疗师。

那么，今天我会从家庭治疗师&精神科医生的角度，和大家聊聊：家庭治疗师的三大修炼。

• 从个体到关系

• 从线性因果到循环因果

• 从缺陷取向到资源取向

希望，今天的分享能够给大家新思路，也欢迎大家转发、分享给更多人。

刘亮老师邀请您学习

一个家庭治疗师本能的反应：我要把这个人和症状，放到他的背景里观察。

不管遇到什么样的症状、什么人，一定要结合他的家庭背景来看。

大家都知道，医院的精神科医生是需要在不同的病区要轮转的。

我之前在病房里轮转轮值时，就发现有这么一个现象：

很多儿童青少年患者，在经过相应的治疗后，情绪恢复正常了。

但出院之后，哪怕她们按医嘱服药了，过不久她们依旧会再次到医院来就诊/住院。

有这么一个来访，我印象很深。

她就属于我说的

“治好之后，回家再怎么吃药，都会定期回来的患者”。

最开始，我不太明白，这个小姑娘年纪小小，病例老厚一沓了，而且每次都是她妈妈带她来看病、办理入院手续的，她的爸爸很少出现。

直到后来，有一次她爸爸陪她来了。

那次，我终于明白为什么她会这样。

说来也巧，她爸来看她的那天，正好是清明节。

一般来说，清明节，我们见到亲戚朋友通常是问：你清明节去不去扫墓？你清明节有什么别的安排？

那个女孩的爸爸，见到我来了这么一句：

刘医生，祝你清明节快乐。

一听爸爸的表达，我就能听出来，这个爸爸在社会化人际交往方面，可能是不太擅长。

当时，那个女孩听到爸爸说这话，立马就像一桶炸药被点燃一样。

她死死地盯着她的爸爸说道：

“你又这样！你在家里这样虐待我和我妈还不够！ 现在你竟然还敢这样跑到医院来，这样对待我的医生， 你简直是反了天！”

在这种激烈的情况，我肯定不能让她们父女俩继续冲突，所以当时的护士就安慰拉开了那位女孩，而我就把她爸爸拉回了办公室里面，并跟她爸爸大概说一下她的情况。

跟她爸爸谈完之后，我等小姑娘情绪稍微平静一点，就去找她：

“上次那个事情，你想不想聊一聊？ 我记得，你说你爸爸在家里怎么对待你和你妈，到这里又对待我， 我想知道这是什么意思？”

从专业上来讲，我问这个问题，是在邀请那个小姑娘去讨论，引发和维持她对她爸爸的情绪的背景（她症状之后的家庭关系和背景）

• 她究竟还有哪些没有说清楚的背景？

• 她和她的父母三角关系当中，有哪些冲突？

• 在那一刻，她听到爸爸说那句话，为什么会有如此愤怒的情绪？

后来，那个小姑娘就告诉我，从她有记忆开始，她就觉得她爸妈不像夫妻，她们在家里基本上不说话，比学校的室友还要冷漠。

她一直想不明白这是为什么。

直到上小学时，她翻她爸的手机，无意间发现爸爸的短信的收件箱里，有一个女性给他爸爸发了很多暧昧的短信。

通过那些短信，她断定，这个女性一定就是她爸爸在外面的女朋友。

她找爸爸去说这件事情的时候，爸爸只是说：那只是别人发消息骚扰我，我一个消息都没回。

但是女孩子却不相信说：

“如果这个人真的和你没什么关系，你应该直接发消息告诉她，叫她不要短信给你了，但是你没有这么做。 你在任由她这样发消息给你，说明你和那个女的肯定有一腿。”

但是，她知道这个事情以后，她并没有告诉她的妈妈，她说：

如果我跟我妈讲，我会成为家庭里的罪人。

a、如果妈妈知道

她不跟我说，也不跟我爸吵，那就说明我妈妈是在有意用一张纸包住她和我爸之间的婚姻冲突这团火。

这时候，我去告诉她这件事情了，我就是把这条纸给撕掉的那个人，她们俩可能就不知道该怎么收场了。

b、如果妈妈不知道

我去告诉了她，问题就更糟糕了，到时候她们离婚了，我不就成为了没有要的孩子了吗？

那个小姑娘当时就很矛盾，纠结了很长一段时间，最后决定不讲。

但是不讲，不代表这件事情就不存在了。

这件事情，就像一个有毒的禁忌一样，埋在她的心里面。

从那个时候开始，女孩一看到她爸爸，全身的每一个细胞都充满了愤怒。

于是，她的家庭就出现了一种行为模式。

——不管她爸爸说什么、做什么，她觉得是错的。

最开始，这位爸爸想不明白，这个孩子到底怎么回事，就觉得“青春期叛逆”。但实际上，只有女儿她自己知道，青春期叛逆背后是隐藏着对她爸爸深深的愤怒。

而愤怒的背后，除了她作为一个女儿本身对她爸爸的愤怒以外，其中还有夹杂着一部分是为她的妈妈鸣不平。

因此，在家庭治疗中，我们除了要看到来访者/患者她们的症状（是否有情绪低落、紧张不安、情绪过度的兴奋、精力过剩……），还要看到来访者症状和情绪出现的背景，包括家庭人际关系。

现在很多父母会嫌弃孩子不够独立，事事需要大人操心。

但从家庭治疗上来看，孩子什么都做不了，父母什么都要管的状况，是父母和孩子共谋的一个结果。

我们很难说家庭里面哪个家庭成员是所谓的肇事者，谁是那个问题的原因。

所以，家庭治疗的第二个修炼，就是看到家庭中的每个人，既是症状困难出现的原因，也是困难所指向的结果。

面对父母，我可能会这样说：

“我知道，你们很希望孩子能够快速地站在地上往前跑，能够自由地向上成长。 但是你们也得知道，要能够让一个孩子学会跑的能力，首先你们得给她跑的权利。 你们应该放开双手，让她有机会迈开双腿去跑一跑。”

面对孩子，我可能会这样说：

“你要想让你的父母相信你有跑的能力，你起码在他们把你放在地上的时候，你得跑几步给他们看，证明你可以自己走。

假设他们把你放下，你就马上躺平，一步都愿意往前迈。这就相当于，逼着他们一直把你抱在怀里。

这样有一个好处，你可以一直享受他们的照顾，但也可能有一个限制，就是你接下来做什么事情，都要任由他们安排。

你愿意继续过这样的生活吗?”

很多青少年听我这么问，就会这样回答：那还是算了，我宁愿自己跑，摔几跤，也不愿意被他们一辈子束缚着。

要成为一名真正的家庭治疗师，我们还需要从资源取向的视角，去看待和发现来访者的行为动机背后，都有哪些积极意义。

（看到当下来访者的症状和问题，对于他现在生活和家庭关系的功能和贡献）

为了方便大家理解，我们会通过一个例子，让大家来更好地理解“缺陷取向视角”和“资源取向视角”

案例：在上公开课的时候，很多同学一边线上听课，一边躺在沙发上敷着面膜，吃晚饭，吃零食等等。

缺陷取向：

你们上课不认真，你们的专注力不够好（这是对大家缺陷取向的解读）

是不是我的课讲得不好，是不是我讲得太无聊了，所以大家才有心思去做其他的事情（这是借着大家的表现，我对自己进行的一个缺陷取向解读）

对于这些缺陷取向，家庭治疗会采用资源取向，对某些原本被家庭认定为是缺陷的现象，或者特点进行“改释”（改变解释）。

当然，这个“改释”并不是凭空别造的。我们需要收集一些必要的信息，做一些必要的探讨，有理有据之后，才可以去进行“改释”。

如：在改释之前，我可能会问问：

“这些吃东西/敷面膜的同学，你们此刻的心情怎么样？” 有的同学，可能会说“心情很放松”。

然后，我会接着问：

“那你们再想一想，为什么在听我的课的时候，你们的心情会那么放松？” 同学回答：“就觉得你讲课比较亲切，语速也还可以，即便我一边休闲吃东西，一边听课也不受影响”。

资源取向：

基于这些收集到的信息，我才做了一个改释：大家越休闲越放松，越能肆无忌惮的吃东西/敷面膜，说明大家的接受能力很强，同时也说明我这个课讲得好。

这就是典型的资源取向视角。

放到现实的家庭里来看，亦是如此。

一个小孩抑郁了。

我可能会先去问：

“你自己有没有注意过，你抑郁症状出现前和出现后，你父母对你的态度？包括你父母两人他们和彼此的关系，有没有什么变化？”

小孩可能会跟告诉我：

“我得了抑郁以后，我爸妈对我没什么要求了。 之前他们我考95分，他们要让我考100分；我每次都考了100分，他们还会给我提别的要求，字写得再好看一点……他们总是在向我提要求。 我得了抑郁以后，他们对我的态度就发生了180度的变化。 他们跟我说，我们现在不要求你成绩多好了，只要你健康开心活着就可以了”

孩子的这段话，大概给我们提供一个理论假设的基础。

在一定程度上，‘抑郁的出现’给这个家庭带来了一个功能——平衡了父母对孩子的过高期待和孩子的自我发展需要。

当然，还有一种情况。

孩子可能会告诉你：“之前我父母是三天一大吵，两天一小吵，我得了抑郁以后，他们也不太吵架。

有的时候，他们免不得为了一些小事吵一吵，但他们只要看到我愁眉苦脸，就会马上停火。”

这段话在告诉我们什么呢？

抑郁的出现，给这个家庭带来了另外一个功能——帮助家庭回避冲突。

有了这样两个信息，我们才会来做所谓的改释和资源取向。这个时候，我可能会说：

“这么听起来，好像你的抑郁还多多少少有那么一点好处。”

大家会看到，当我们做改释的时候，是基于前面收集到的信息，来做一个开放的求证性的，小心翼翼的改释。

我们不会很明显的说：“你就是故意抑郁，你就是故意要用抑郁来回避学习的压力，来帮助你父母掩盖他们的婚姻冲突”。

这种说法不叫改释，而是武断的给家庭贴上另外一个标签。

以上，就是家庭治疗师要完成的第三个修炼：从缺陷取向到资源取向。

在家庭治疗中，我们可以从哪些层面去做评估一个来访者和家庭他们的症状/情绪

a、系统水平

不同的系统水平层面，可以去评估个案正在面临哪些层面的印记。

最中间圆环代表着个体。

外面圆环依次代表他的核心家庭、大家庭、社区以及社会。

如社会因素，每年在几个特定的时间点里，来我们医院门诊就诊的儿童青少年会比较多，一个点是期末考试之前，另一个点是开学之前，这就是社会大文化的影响。

b、垂直应激源

个体所在的原生家庭，一代一代传递下来的模式。

前不久，我在门诊接待了这么一个来访者。

有一个男生，他的原生家庭一代一代传递着一个固定的观念——你一定要学一门能够养活自己的手艺。

那个男生说，他爸爸是靠技术吃饭的，他的曾祖父也是，但是到了他这一代，他想不到自己应该学什么技术？

于是，他就问我：刘医生，你看我能学什么技术好呢？

现在这个社会我去学搞金融，好像金融也不是一门技术，我去学医生，学医又太难了。

要不我去学做心理咨询算了，但是我去了解过，要成为一个独当一面的咨询师，前期是要有大量的时间和经济投入的这么漫长的成长过程，我又受不了。

我不知道该怎么办才好。

所以，他就冲突了！

冲突的点就在于，他现在所处的社会环境，让他没有办法再按照他的原生家庭传递给他的生存的模式来生存。

他不知道往哪里走，但是不走，又对不起家庭家族给他的传承信念。

正好在上初三，学业压力一大，他就彻底摆烂了。

因为他觉得前面的路很迷茫，不知道该怎么走，父母又不理解我，然后我也没有一个智囊，一个参谋长，可以和我讨论，我就彻底不知道该往哪里走了，学的又很辛苦，那就摆烂。

这就是垂直应激源中的家庭模式。

c、水平的应激源

我们的家庭和个体，当他们发展到不同的生命阶段的时候，都有一些需要去处理的议题。

比如说，青少年要处理的一个心理发展的议题，就是“自我统一性”。

伴随着青少年自我统一性的重整，他的家庭要面对的一个重要的议题，就是接纳青少年有自己的想法，接纳他们即将迈出家庭边界这样一个现实。

这个时候，父母就需要做出尝试，让家庭的规则变得有一些弹性

——之前要求孩子事事都要听从，等到孩子青春期之后，就要适当放手，不能坚持孩子像小时候那么听话。

对很多父母来说，要做这样的一个转变，有2个困难的地方：

1）看到自己的孩子，从当初听话的小宝宝变成了一个有独立思想的个体，他们还没做好迎接孩子转变的准备，就会觉得很不知所措。

2）对自己的婚姻可能不太满意，把所有的精力都花在孩子身上，现在孩子大了，不需要自己花那么多精力了，她就需要回归夫妻关系，每天跟不满的伴侣一起生活，她一下又不知道该怎么生活。

当然还有其他的情况，我们这里就不一一展开了。

实际上，要想成为一名真正家庭治疗师，不是一件容易的事情。

但我觉得，正是因为这个过程不容易，学习家庭治疗的旅程才让人特别的期待。

所以，在文章的最后，我想跟大家分享一句话：如果在开始这段旅程之前，就能预测到结果，那这段冒险还有什么意思呢。

与你共勉！

《一年制家庭治疗实务》

刘亮、陈发展老师领衔授课

关于文章：公开课文字稿，节选自2022年公开课《成为家庭治疗师，三个关键转变和修炼》，公开课老师刘亮博士，由咨询师之家编辑明月、李霜整理。

本文作者

刘亮

医学博士

同济大学临床心理科主任

精神科副主任医师

注册督导师