一例犬急性椎间盘病继发进行性脊髓软化症的诊断及中西结合治疗

投稿作者：张荣

1. 前言

进行性脊髓软化症是一种以急性脊髓损伤后脊髓逐渐上行和下行坏死为特征的致命并发症，进行性脊髓软化常发生于胸腰椎椎间盘脱出且后肢深部痛觉丧失的患犬。一旦并发进行性脊髓软化症，患犬将从最初的双后肢轻瘫或瘫痪发展至双前肢轻瘫或四肢瘫痪，并伴有皮肌反射消失水平逐渐向头侧上移，严重者将因呼吸麻痹而死亡。本文即介绍一例急性腰椎间盘脱出致双后肢5级瘫痪的患犬，通过MRI检查结合神经学检查高度怀疑继发进行性脊髓软化症，经中西结合治疗，最终及时遏制脊髓软化症的快速发展，使患犬成功脱离生命危险的诊疗过程。

2. 病例基本情况

混血犬，4岁，雌性未绝育。

主诉：来本院就诊前两日，感觉患犬不太爱走路，次日发展至后肢无力，于外院初步检查本体感觉定位异常，有疼痛反应，根据主人要求未进行其他检查，对症给予非甾体类止疼药，未见改善，双后肢无法站立，第三日（后肢瘫痪第二天）来本院进一步检查。

3. 临床检查

3.1一般检查

神经学检查

姿势：坐姿；

脊髓反射：双后肢脊髓反射减弱，坐骨神经反射减弱，刺激肛门可见肛门反射及尾下压动作，皮肌反射于L5水平消失（图1）；意识水平正常；

触诊：胸腰椎敏感，双后肢无深部痛觉。

根据现有神经学检查结果，初步定位病变于T3-L3脊髓节段。

主要鉴别诊断列表包括：急性椎间盘病、脊膜脊髓炎等。

图1（视频截图）：左侧观，皮肌反射于红色箭号水平消失

3.2 实验室检查

CBC、CRP未见显著异常，生化除ALT为159 U/L（参考范围10~125）、CK为493 U/L（参考范围10~200），其余未见显著异常。

3.3 MRI检查

MRI扫描可见L1-2、L2-3椎间盘髓核物质脱出，T11-12、T12-13、L1-2椎间盘脱水变性。T10-L5对应脊髓节段信号异常（图2），造影后脊膜信号轻度增强，其中L2对应脊髓节段呈T2WI混杂等至低信号，T1WI等至低信号；T10-L1、L3-L5对应脊髓节段呈T2WI不均匀高信号，T1WI等信号。T2WI髓内高信号长度：L2椎体长度＞6。

图2：T2WI矢状面

4. 综合诊断

根据病史调查及临床检查、血液学检查及影像学检查等，初步诊断为急性椎间盘脱出继发脊髓软化症。

5. 治疗及转归

本病例的治疗采取中西结合疗法，治疗以减缓继发性脊髓损伤的发展为主，以抗炎消肿、改善脊髓内微循环为原则。

治疗前两日，给予电针联合冲击剂量甲强龙治疗，配合口服甲钴胺、中成药定痛。针灸时进行TDP患处局部照射。针灸选穴：腰百会、肾俞、膀胱俞、双侧大胯、足三里、后六缝，电针脉冲选择连续波，持续30min。双侧足三里给予维生素B1和B12穴位注射。甲强龙以30mg/kg静脉输液，连续给药两日后停药，停药后改为口服抗炎剂量泼尼松。至第6日，中成药定痛（由土鳖虫、当归尾、血竭、自然铜人工麝香、朱砂等组成，制为胶囊）改为快元（由水蛭，三棱，莪术，山楂，心沙棘等组成，按特定工艺浓缩制片）、西伯利亚（由西伯利亚灵芝、三七等组成，按特定工艺浓缩制片），电针频率由隔日一次改为每日一次，针灸穴位增加颈胸夹脊穴、双前肢内关、前六缝、曲池。

第2日患犬仍可保持坐姿，但无法以双前肢爬行，坐姿稍不稳，仍无食欲。第3日神经学检查见皮肌反射消失水平位置上移至L2-3水平（图3），双后肢脊髓反射消失，双前肢屈曲反射减弱。第4日患犬无法保持坐姿，只能侧躺，双前肢屈曲反射减弱至消失，存在深部痛觉，触诊脊椎痛感于第5-6胸椎水平最明显。第6日患犬双前肢屈曲反射消失，肱二头肌反射及肱三头肌反射亢进，侧躺时呈僵直状伸直，双前肢仍存在深部痛觉（图4）。第8日患犬呈腹式呼吸，侧躺颈部肌肉紧张，无法抬头，触诊颈胸段痛觉明显，肛门松弛，肛门反射消失。第9日患犬左眼出现霍纳氏综合征样变化（图5）。触诊颈部仍有痛感。第10日患犬激动时出现张口呼吸。第11-13日患犬状态基本稳定，颈部痛感减轻。第15日患犬颈部活动灵活，侧躺时能够抬头，第17日患犬颈部疼痛基本消失，出院回家继续口服药物，一周后停药。出院后2周回访状态稳定。

图3（视频截图）：治疗第3日，背侧观，皮肌反射消失水平向头侧上移（红色箭号处）

图4（视频截图）：前肢深部痛觉测试，患犬疼痛嚎叫，双前肢僵直

图5（视频截图）：左眼第三眼睑突出、瞳孔缩小、眼球内陷

6. 讨论

椎间盘脱出继发进行性脊髓软化症（PMM）的总发生率约为2%，其中1-2级瘫痪患犬的发生率为0%；3级瘫痪患犬中的发生率为0.6%；4级瘫痪患犬中的发生率为2.7%；5级瘫痪患犬（双后肢深痛丧失）中的发生率为9-25%。大多数患犬在急性椎间盘脱出后2天内出现PMM，有些病例可能在急性椎间盘脱出发病5天后才发展为PMM，发病至死亡/安乐约2周时间。

PMM最初的临床表现为双后肢下运动神经元性瘫痪，伴随皮肌反射消失水平向头侧上移。随时间延长，PMM患犬将出现肛门反射消失、腹部肌肉张力丧失、前肢麻痹、呼吸肌麻痹，最终患犬因呼吸麻痹而死亡或被安乐。本病例来院时即为双后肢下运动神经元性瘫痪，且随时间延长，能够明显观察到皮肌反射消失水平向头侧上移，患犬疼痛位点由腰椎上行至胸椎，又由胸椎逐渐蔓延至颈椎，且后续出现了肛门反射消失、腹部肌肉张力丧失、双前肢麻痹、呼吸模式改变等表现，符合PMM症状。

PMM的生前诊断往往基于临床体征和相应的磁共振成像（MRI）结果初步诊断，或在手术中眼观证实。PMM发生的风险因素包括患犬年龄＜5.8 岁、双后肢瘫痪等级为5级、椎间盘脱出部位位于L5-L6、从开始瘫痪至5级瘫痪的持续时间＜24小时者。对于PMM的MRI诊断特征，有以下三种方式：①T2WI髓内高信号区域长度：L2椎体长度＞6时，则提示为PMM。②T2WI髓内高信号区域长度：T2椎体长度＞4.57时，则高度怀疑为PMM。③单次激发快速自旋回波SSTSE序列中，脑脊液衰减长度：L2椎体长度≤7.4的犬不太可能发生PMM，而> 7.4的犬可能会发生PMM。此外，对于一些MRI检查后出现与PMM一致体征的患犬，即使其MRI未见T2W脊髓内高信号病灶，仍不能排除PMM的可能性。

PMM的病理生理机制目前尚不清楚，但它涉及因椎间盘脱出引起的脊髓震荡、挫伤引起的原发性损伤，以及由缺血、水肿、电解质转移、氧化应激、炎症、凋亡等引起的继发性损伤。最近的研究表明，与出血相关的髓内压升高会进一步导致脊髓继发性损伤的发展。

PMM无证实有效的西医内科治疗手段。有文献表明，硬脊膜切开术和广泛性胸腰椎硬脊膜切开术可能阻止急性椎间盘脱出致双后肢5级瘫痪患犬发生PMM。另一项回顾性研究也报道，在急性椎间盘脱出致双后肢5级瘫痪患犬中，及时进行手术减压和皮质类固醇治疗与较低的PMM发生几率相关。最近的一项研究表明，与接受标准半椎板切除术的犬相比，将MRI上T2髓内高信号区域进行广泛性半椎板切除术加硬脊膜切开术（EHLD）可提高PMM的生存率。由于EHLD的手术范围较大，故国内饲主接受度可能整体偏低，如本病例饲主即拒绝手术。在这种情况下，推荐采取针药结合的中西结合治疗。本病例治疗早期能够明显观察到病情的恶化速度极快，但在及时调整针灸频率、同时配合口服活血散瘀中药、抗炎剂量泼尼松、甲钴胺等药物的治疗方案下，患犬的病情发展在危及生命的时刻及时得到了良好的控制，最终成功出院回家，并且在回访时该病患仍然状态稳定。

参考文献 略

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