上海
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好转后为何仍反复凝血异常？
作者丨钟苑龙
灭鼠药一般分为两类：一类是急性或单剂量高毒灭鼠药，由于毒性太强，已被国家明令禁止使用；一类是对鼠类适口性好，且有特效解毒药的慢性灭鼠药，相比之下作用缓慢，能够积累中毒，目前主要有溴敌隆、溴鼠灵等，为香豆素类化合物，能够破坏老鼠体内的凝血酶原，造成各脏器及黏膜大面积出血致其死亡。
案例经过
患者男性，65岁，检查发现凝血功能障碍2月余、牙龈出血2天。门诊系列检查结果如下图所示：
患者自诉6月22日无诱因下出现舌体数个水泡，刺破水泡后出血不止，遂至卫生院就诊，予输液处理（具体不详）2天，仍未能止血。6月24日到某县妇幼保健院住院治疗，查凝血功能：PT >100sec↑↑、APTT 64sec↑↑，予输血浆及肌注维生素K1每天6支。
6月30日，标本送检至到省级职业病院，化学毒物定性检测为阳性，诊断为鼠药中毒，症状好转后出院。出院后在当地卫生院继续肌注维生素K1 1月，未见解黑便、血便、皮下出血、牙龈出血等症状，7月30日自行停药。2天前发现牙龈少量出血，可自行停止，但症状反复；无畏寒、发热，无气促、胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。既往有高血压病史2年，目前服用硝苯地平缓释片降压治疗，自诉血压控制可。入院后查凝血因子，结果如图：
由于患者的凝血功能异常，为预防颅内大出血，及时补充凝血因子，给予输注新鲜冰冻血浆600ML，同时补充维生素K。经过3天积极治疗后，复查凝血功能，结果如图：
9月1日，患者凝血功能较前好转，无解黑便等消化道活动性出血表现，一般情况可，予办理结账出院。院外继续补充维生素K1治疗（每天1次，每次30mg；凝血好转后可改为隔天1次；稳定后可每周2次），治疗疗程可达1年，定期复查血常规、凝血功能，如有牙龈、皮下出血等症状及时来诊。
案例分析
溴敌隆、溴鼠灵等抗凝血鼠药的化学结果与维生素K相似，竞争性抑制维生素K1，干扰肝脏对维生素K1的利用，抑制肝脏合成维生素K依赖性的凝血因子II、VII、IX、X的合成；对已经合成的凝血因子II、VII、IX、X并无直接对抗作用；同时提高毛细血管通透性和脆性。凝血因子II、VII、IX、X的半衰期分别是60-70h、6-8h、12-24h、48-72h，故出血症状往往出现在服药后1-7天甚至更久。
患者两次住院，PT、APTT结果均超出仪器检测上限，而FIB、TT均未见明显异常，其主要原因在于PT主要受凝血因子VII、V、X、II水平的影响，鼠药中毒患者VII、X因子严重合成不足，导致PT结果明显延长甚至超出仪器检测上限。APTT主要受凝血因子XII、XI、IX、X、V、II水平的影响，鼠药中毒患者IX、X、II因子严重合成不足，导致APPT结果明显延长甚至超出仪器检测上限。而FIB、TT检测主要是通过激活凝血酶使纤维蛋白原变成交集纤维蛋白，其不涉及到凝血因子II、VII、IX、X，故FIB、TT未见明显异常。
该患者第一次在县妇幼保健院住院治疗期间已明确诊断鼠药中毒，给予积极治疗后症状好转，出院后到当地卫生院继续肌注维生素K，患者未见有出血以及其他不适，自行停药26天后立即出现了出血 。
患者停药后再次出现出血症状主要是由于鼠药属于脂溶性，可以累积在细胞膜上，不易被清除，代谢非常缓慢，有关文献报道可持续1-3个月，甚至1年多不等。当药物未完成清除时，停用维生素K之后，体内残留药物再次抑制维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）的合成，造成患者再次出血。
总结
鼠药中毒不可怕，可怕的是如果不及时诊断和及时治疗，往往会出现严重的出血情况。由于其潜伏期长，在询问病史时需要协助患者去回忆近段时间的接触史以及饮食情况。治疗上虽然不复杂，但是需要患者积极持久的严格按照医嘱补充维生素K，若中途停药往往会导致再次出血。
参考文献
[1]刘沧.抗凝血治疗杀鼠药中毒患者的临床分析.中国医药指南，2013,11（4）:104-105.
[2]师庆柱.观察抗凝血杀鼠药溴敌隆中毒的临床特点和治疗对策中国科技期刊数据库 医药，2021年，第7期
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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