JAMA最新综述：甲亢的诊断和治疗

近期，《JAMA》发布了一篇新综述，系统总结了甲亢的临床表现、评估和诊断、治疗进展，关注甲亢的小伙伴，不要错过这篇精彩的综述。

原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2810692

在碘缺乏国家，甲亢的患病率为0.2%-2.5%。临床甲亢的全球患病率为0.2%-1.4%，定义为促甲状腺激素（TSH）水平降低、三碘甲状腺原氨酸（T3）和/或游离甲状腺素（FT4）水平升高。亚临床甲亢的全球患病率为0.7%-1.4%，定义为TSH水平降低、甲状腺激素水平正常。甲状腺毒症指的是甲状腺激素水平升高的所有情况。

甲亢最常见的病因是Graves病，全球患病率女性为2%，男性为0.5%。甲亢和甲状腺毒症 的其他病因包括毒性甲状腺结节以及甲状腺炎的甲状腺毒症期。

表1. 甲状腺毒症不同病因的流行病学

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临床表现

甲状腺毒症的临床表现包括焦虑、失眠、心悸、新陈代谢和能量消耗增加导致的体重减轻、腹泻或稀便、多汗、怕热、经期不规律。

Graves病或毒性甲状腺结节患者可能报告颈部增大 或甲状腺肿大引起压迫症状，如吞咽困难、端坐呼吸或声音改变。亚急性甲状腺炎伴有甲状腺疼痛和压痛，通常继发于上呼吸道病毒感染。亚临床甲亢通常无症状，或症状略轻于临床甲亢。

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诊断和评估

体格检查

各种病因所致的甲状腺毒症均可能引起心动过速、高血压、眼睑迟滞、震颤和近端肌无力，其他症状因甲亢的病因而异。毒性甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿可以触诊到；Graves病最常见的表现是眼眶病变，约25%的患者会出现，具体表现为结膜充血、眶周水肿、眼睑后缩和突眼。

实验室检查

血清TSH水平低是甲状腺功能异常的最佳检测方法，具有高灵敏度（92%-95%）和特异度（89%-85%）。游离T4水平可用于评估甲亢的程度，T3水平也有助于确定甲状腺毒症的病因和严重程度。在Graves病或毒性甲状腺结节中，总T3:T4比值一般大于20:1，而在甲状腺炎中小于20:1。目前游离T3检测方法并不准确，因此，测定时首选总T3水平。

确诊甲状腺毒症后，按下图流程继续确定病因。Graves病的特征是存在促甲状腺素受体抗体（TRAbs），目前指南建议测定TRAb水平作为区分Graves病与甲状腺毒症其他病因的第一步。

图1. 甲状腺毒症的评估流程

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治疗

治 疗应以患者为中心，进行个体化治疗，要考虑患者的年龄、共病、甲亢严重程度、缓解的可能性、备孕计划、医院手术水平以及患者偏好。

治疗方案应基于其病因来确定，对于Graves病患者，治疗的重点是控制甲亢，以期最终缓解Graves病。对于毒性甲状腺结节，如果选择抗甲状腺药物治疗甲亢，则需无限期服用。

有症状的甲状腺毒症患者可能从使用β-受体阻滞剂中获益，β-受体阻滞剂可降低心率并改善肾上腺素能亢进症状，但支气管痉挛是相对禁忌症。β-受体阻滞剂通常是治疗甲状腺炎所致甲状腺毒症所需的唯一疗法，因为这种疾病具有自限性，在甲状腺激素合成没有增加的情况下，无需使用抗甲状腺药物治疗。

图2. 甲亢的治疗方案

抗甲状腺药物

硫酰胺类药物（甲巯咪唑、卡比马唑和丙硫氧嘧啶）可降低甲状腺激素的合成和分泌，能恢复甲亢患者的甲状腺功能。甲巯咪唑是甲亢的一线治疗药物（除外怀孕头三个月的孕妇）。

对于Graves病的治疗，甲巯咪唑的起始剂量需要根据病情严重程度确定：

• FT4水平为正常范围上限的1.0-1.5倍，剂量为5-10 mg/d

• FT4水平为正常范围上限的1.5-2.0倍，剂量为10-20 mg/d
  

• FT4水平为正常范围上限的2-3倍，剂量为30-40 mg/d
  

开始治疗后，应每4 -8周检测一次甲状腺功能，随着甲亢的改善，甲巯咪唑通常可降至5-10 mg/d的维持剂量。不推荐常规使用高剂量甲巯咪唑联合左甲状腺素（所谓的阻断-替代疗法）治疗Graves病，因为高剂量抗甲状腺药物可能增加毒性，也尚未明确其益处。

对于自主性甲状腺结节的患者，甲巯咪唑的剂量通常为10 mg/d或更少，至少在最初阶段，应每3个月检测一次甲状腺功能。Graves病和毒性甲状腺结节病患者需要每2-4个月监测一次甲状腺功能（特别是刚开始服用抗甲状腺药物时），因为通常需要调整剂量。

对于Graves病患者，在治疗12-18个月后，如果血清TSH水平恢复正常，且TRAb水平检测不再呈阳性，可以停止抗甲状腺药物治疗。甲亢最有可能在停止抗甲状腺药物治疗后的头6个月复发，尤其是在TRAb水平持续升高的情况下。Graves病患者如果治疗12-18个月后病情仍未缓解，或甲亢缓解后又复发，则应考虑使用放射性碘或甲状腺切除术进行根治。证据显示，甲巯咪唑治疗长达24年都安全有效，对于长期服用抗甲状腺药物治疗的患者，可以每1-2年评估一次TRAb水平，每4-6个月检测一次甲状腺功能。

抗甲状腺药物最常见的不良反应是瘙痒和皮疹，服用甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶的发生率分别为6%和3%，这两种不良反应通常都可以用抗组胺药来控制。

放射性碘治疗

放射性碘治疗可治愈90%以上Graves病或自主性甲状腺结节所致的甲亢。老年患者和心血管风险极高的患者，若在接受放射性碘治疗后一过性甲亢恶化时，可使用β-受体阻滞剂和预使用甲巯咪唑。如果使用的话，应在治疗前2-7天停用甲巯咪唑，在治疗后3-7天重新开始使用。

放射性碘治疗后，患者应每4-6周测量一次甲状腺功能，持续6个月，或至甲状腺功能减退（接受甲状腺激素替代治疗时保持稳定）。如果甲亢在6个月后仍持续存在，建议重复放射性碘治疗。

甲状腺手术

甲状腺切除术适用于：大甲状腺肿引发局部压迫症状、可疑或恶性甲状腺结节、Graves病引发中重度眼病。甲状腺切除术应是疑似（或确诊）并发甲状腺恶性肿瘤的一线疗法。

对于Graves病患者，甲状腺全切除术相比甲状腺次全切除术的甲亢复发风险更低，是首选的手术方式。对于毒性腺瘤患者，为了美容或快速解决大甲状腺肿引起的局部压迫，或可首选甲状腺叶切除术。甲状腺全切除术可迅速治疗Graves病或毒性结节性甲状腺肿引起的甲亢，但需终生使用甲状腺激素替代治疗。

新疗法

在某些医院，射频消融术作为一种微创疗法，可替代手术或放射性碘来治疗毒性结节。研究显示，这种方法可使结节体积缩小52%-86%，61.7%的患者的甲状腺功能恢复正常。

指南建议这种技术仅限于结节较小的年轻患者，但对于那些较大的毒性多结节性甲状腺肿，如果不适合手术或放射性碘治疗，也可以考虑采用射频消融术。目前还有研究在探索Graves病的新疗法，包括小分子药物、生物制剂和对甲状腺素受体有特异作用的免疫调节肽。

参考文献：JAMA. 2023;330(15):1472-1483.