听“TA”说｜患者肝内多发肝癌病灶合并肝外转移，采用TACE联合“T+A”方案治疗，获得疾病长期缓解！

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一。其起病隐匿，早期症状不明显，但进展迅速，确诊时多数患者已发展为局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后差。如果仅采取支持对症治疗，中位生存时间不足6个月，严重威胁患者的身体健康和生命安全¹。本期分享的这则肝内多发肝癌病灶合并肝外转移病例，采用TACE联合“T+A”方案治疗，获得疾病长期缓解。本期病例由珠海市人民医院王勇医师提供，珠海市人民医院李勇教授进行点评。

病例简介

患者

男，58岁

主诉

• 肝癌术后1年，发现肝多发占位4天

现病史

• 2019年12月，行肝癌根治术+胆囊切除术，术后病理“中分化肝细胞癌，MVI分级：M2”。根治术后1月余行肝动脉造影未见肿瘤复发，行肝动脉灌注化疗1疗程。抗乙肝病毒治疗，定期复查。

基线检查

实验室检查

影像学检查

• 2020年11月26日，普美显MRI示：肝右叶新增多发异常信号结节，考虑肝癌肝内转移或复发。

图1 2020年11月26日基线影像学检查

• 2020年11月29日，上腹部CT示：肝S6、8段新发小结节（Max 13mm），考虑小肝癌。

图2 2020年11月29日上腹部CT检查

• 2020年12月1 日，PET-CT示：肝S5、S6、S8段稍低密度结节，结合增强CT提示中-高分化肝癌可能性大；右侧髂骨高密度影考虑转移可能性大。

图3 2020年12月1 日，PET-CT检查

临床诊断

肝细胞癌术后肝内、右髂骨转移（CNLC IIIb期；BCLC C期；PS评分：0分）

混合型肝硬化（乙肝+酒精性；Child-Pugh分级：A级）

肝血管瘤

MDT治疗决策

影像学专家意见

结合患者肝脏CT/MR检查肝S5、S6、S7、S8段病灶增强特点符合“快进快出” 肿瘤血供丰富；结合PET-CT，考虑肝癌术后并肝内多发癌结节伴右侧髂骨转移。

普外科专家意见

患者肝癌术后复发，肝S5、S6、S7、S8段活癌灶伴远处骨转移，无外科手术指征。

肝病肿瘤科专家意见

患者诊断基本明确，为肝癌晚期，建议以综合治疗为主，可尝试靶向免疫治疗；抗乙肝病毒治疗贯穿全程管理，监测血常规、肝肾功能、乙肝病毒DNA定量等。

放疗科专家意见

右髂骨为转移病灶，目前需要综合治疗，部分肝癌病灶对放疗也相对敏感，可以考虑立体定向体部放疗（SBRT）治疗方式， 右髂骨转移灶更适合放疗。

介入科专家意见

肝内多发病灶，最大约13mm，血供丰富。考虑在全身系统性治疗的基础上联合介入治疗，靠近膈顶及肝静脉的病灶可能难完全消融，建议TACE治疗以控制病灶进展。

方案选择

患者首诊为肝癌（CNLC Ia 期），术后病理为中分化肝细胞癌伴MVI根治术后1 年疾病进展，确诊为肝细胞癌术后肝内、右髂骨转移（CNLC IIIb期）。依据《原发性肝癌诊疗指南》，MDT诊疗最终决定采用介入治疗联合系统治疗（TACE联合“T+A”方案），视骨转移病灶治疗情况决定是否行局部放疗。

治疗经过

2020-12-09

行第1个周期的阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗800mg（“T+A”方案）

2020-12-16

D-TACE（吡柔比星50mg+洛铂50mg）

图4 D-TACE治疗

2021-02-10

行第4个周期的“T+A”方案

2021-05-06

全身骨显象，提示右侧髂骨转移瘤代谢抑制可能性大

图5 全身骨显象

2021-07-26

行第12个周期的“T+A”方案

2021-12-16

行第18个周期的“T+A”方案

2022-02-16

行第21个周期的“T+A”方案

2022-05-05

行第23个周期的“T+A”方案

2022-06-13

C-TACE（吡柔比星50mg+洛铂50mg）

图6 C-TACE治疗

治疗后的相关指标变化

图7 甲胎蛋白（ng/ml）变化趋势图

图8 异常凝血酶原（mAU/ml）变化趋势图

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治疗后的影像学变化

图9 治疗期间影像学变化

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安全性方面

• 不良反应：2021年10月轻度头痛，最高血压159/95mmHg

  处理：厄贝沙坦150mg qd 降压，血压控制良好，未再头痛

图10 ALT趋势图

图11 AST趋势图

• 后续治疗方案：暂予维持阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗800mg抗肿瘤治疗。目前患者生活质量较好。

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病例总结

病例点评

肝癌合并肝外转移在临床实践中并不少见，且随着疾病筛查手段及影像学检查的发展，肝癌合并肝外转移的发现率逐年增加。有数据显示，对肝癌患者的尸体标本检查结果表明肝外转移发生率高达64%。而根治性切除术后肝癌肝外转移的发生率约为25%²。对于此类肝癌患者，如何延长其生存时间值得深思。

对于合并肝外转移的CNLC IIIb期HCC患者，CSCO原发性肝癌诊疗指南推荐TACE联合系统治疗³。本例HCC患者初发为单个癌结节，根治术后早期复发，表现为肝内多发癌灶伴肝外转移，符合TACE联合系统治疗的指征。

对于系统治疗药物的选择，近年来肝癌新药不断涌现并取得突破性进展。2020年，“T+A”方案的关键临床III期IMbrave150研究获得成功，实现了生存与生活质量多重获益，开启了HCC的靶免联合时代⁴。目前，该方案被国内外指南推荐为HCC一线优选。IMbrave150研究结果显示，对比索拉非尼，总体人群使用“T+A”方案显著延长总生存期（OS），中国亚群数据，“T+A”方案治疗的中位OS长达24个月，PFS同样获益。安全性方面，对比索拉非尼，“T+A”方案安全性良好，同时改善患者生活质量，延迟患者报告生活质量恶化时间7.6个月。因此，该患者自2020年12月开始接受“T+A”方案，经21周期“T+A”方案以及1次行肝动脉栓塞术后，获得PR，继续接受治疗至23周期“T+A”方案，根据mRECIST评估为PD。治疗期间，“T+A”方案耐受性好，对生活质量及肝功能影响较小，目前患者仍在接受“T+A”方案维持治疗。验证了联合方案的良好效果。

值得注意的是，肝癌患者的全程管理不容忽视，尤其是病因治疗（戒酒、抗乙肝病毒治疗），规律复查及免疫靶向治疗，监测血压、血尿常规、肝肾功能、心肌酶、甲功等，必要时查胃镜，同时护肝治疗。

点评专家

李勇 教授

• 医学博士、硕导

• 珠海市人民医院介入科主任、珠海市横琴智慧（医疗）研究院执行院长

• 国家肿瘤微创治疗产业技术创新联盟肝癌专业委员会副主任委员

• 国家介入医学创新联盟理事会常务理事

• 中国医师协会介入医师分会第四届委员会委员

• 中国老年保健医学研究会数智健康分会第二届委员会常务委员

• 中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肝癌微创治疗与多学科综合治疗分会常委等

• 广东省医师协会第二届介入医学专业委员会副主任委员

• 广东省健康管理学会门静脉高压微创治疗专业委员会第一届委员会副主任委员

• 广东省精准医学应用学会静脉血栓栓塞症分会第一届委员会副主任委员

• 珠海市医师协会介入医师分会第一届委员会主任委员

• 珠海市神经科学学会副会长

• 珠海市放射介入质控中心主任

• 珠海市医学会介入医学分会副主任委员

病例提供者

王勇 医师

• 珠海市人民医院介入诊疗中心副主任医师

• 中国抗癌协会青年理事会理事

• 广东省医学会肝癌分会委员

• 广东省基层医药协会肿瘤多学科专业委员会常委

• 珠海市抗癌协会肿瘤介入委员会委员

• 珠海市医学会超声医学分会委员

参考文献（向上滑动查看）：

1.耿小平,等.中华消化外科杂志,2019,18(4):328-335.

2.毛凯，王捷．中华外科杂志，2019，57（6）：466-470．

3.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.CSCO原发性肝癌诊疗指南（2022）

4.Cheng AL, et al.J Hepatol. 2022 Apr;76(4):862-873.

撰写：Robert

审校：Robert

排版：Babel

执行：Uni‍‍

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