【兽医智库】犬猫口腔肿瘤诊治详解来了！干货满满值得收藏！

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原文：Sarah Boston, DVM, DVSc, DACVS, VCA Animal Hospitals， Newmarket， Ontario.

MacKenzie Pellin, DVM, ACVIM (Oncology), University of Wisconsin School of Veterinary Medicine.

Michelle Turek, DVM, ACVIM (Oncology) & ACVR (Radiation Oncology), University of Wisconsin School of Veterinary Medicine.

Olya Martin, DVC, ACVIM (Oncology), University of Tennessee College of Veterinary Medicine

几乎100%的猫口腔肿瘤和95%的犬口腔肿瘤是恶性的。由于口腔肿瘤的恶性几率很高，在病程早期及时发现口腔肿物并进行活检，这一点至关重要。

病史&临床症状

罹患口腔肿瘤的犬猫会出现口臭、流涎、口腔出血、面部不对称和/或吞咽困难。患病动物可能由于已知或出现牙科疾病前来进行预防性口腔治疗。在体格检查、预防性口腔护理以及全麻进行各种操作时都应该进行全面系统的口腔检查，因为口腔肿瘤经常在上述情况下发现。临床医生在上述过程中应该准备好进行诊断性检查，如切开式活检。

体格检查

应该对口腔肿瘤的患病动物进行全面的体格检查，包括直肠检查，从而排除其他恶性肿瘤（如，肛囊腺癌或移行细胞癌，这类肿瘤可以转移至其他部位的骨骼组织，如下颌骨）。

诊断性检查

临床分期检查应包括牙科X线检查、3体位胸部X线检查和下颌淋巴结细针抽吸。通常建议进行头部和胸部的CT扫查，用于局部检查并排查远端转移，以进行分期和制定手术方案，特别是齿龈肿瘤（图1A、B和C）。棘皮瘤型齿龈瘤具有局部侵袭性，但不会转移，可能没必要进行胸部CT扫查。其他术前检查应包括CBC、血清生化检查和尿液分析，如有输血可能，还需进行血型鉴定。

图1. (A) 1岁犬上颌高级别纤维肉瘤的CT扫查影像。（B）口腔恶性黑色素瘤患犬CT扫查横截面影像，及（C）矢状面CT影像，可见左上颌吻侧（蓝圈）颊侧齿龈有一个分叶状、软组织密度、轻度异质、边界不清的肿物（增强CT）。该肿物从犬齿的尾侧延伸至第四前臼齿的吻侧，大小约为 2.3cm（宽）x 1.8cm（高）x 3.3cm（长）。肿物中央部分无增强影像，外部明显强化。

诊断

一旦发现口腔肿瘤则需要确诊。犬口腔肿瘤常见鉴别诊断包括恶性黑色素瘤（图2A、B）、鳞状细胞癌、纤维肉瘤、骨肉瘤和棘皮瘤型齿龈瘤。对于猫，应该考虑鳞状细胞癌、骨肉瘤和纤维肉瘤。虽然在外科切除和/或放疗前应尽可能确保口腔洁净，但有些宠物主人可能需要在进行下一步诊疗操作之前了解诊断和治疗选择；因此，进行活检或预防性口腔治疗之前，应先与主人讨论各种方案的优缺点。

图2 (A) 一例口腔恶性黑色素瘤患犬的术前及术中(B)图片，肿瘤位于左侧第一臼齿背侧的唇黏膜。做了上颌骨切除术切除肿瘤（边界 2 cm）。

确诊的最佳方式是组织病理学检查（与细胞学检查相比），在口腔中推荐进行切开式活检。最终切除手术范围应包含活检孔道，因为该部位可能已被肿瘤细胞污染；这对上颌肿瘤尤为重要，因为经皮肤活检会使上颌切除术后的重建手术更加复杂。口腔黏膜愈合很快，对于沿边缘切除口腔肿物的动物，在收到组织病理学报告时可能已经看不出手术切除部位；当计划进行肿瘤大范围切除或彻底切除时可能导致结果不尽如人意。因此，不建议对口腔肿物进行切除式活检。应避免刮除肿物。对于一些无着染的口腔肿瘤，如无色素型黑色素瘤，其组织学表现与低分化肉瘤或上皮细胞肿瘤很相似，需结合免疫组织化学染色（可用标志物Melan-A，S-100, PNL2, TRP-1 及 TRP-2）检查进行确诊。还建议在动物处于麻醉或镇静状态时拍摄肿物的X线片，特别是动物转诊给专科医生后。

犬高低双相纤维肉瘤是局部侵袭性很强的纤维肉瘤亚型，其生物学行为呈高级别特征，但组织病理学呈现低分级特征。切开式活检可能会误诊高低双相纤维肉瘤，因为活检组织在显微镜下的组织病理学表现可能只是良性的炎性病变。肿物宏观描述及X线片或CT影像的骨溶解征象对于组织病理学判读至关重要。组织病理学诊断结果与临床特征不符时应咨询病理医生。

其他考虑因素

鳞状细胞癌是猫最常见的口腔肿瘤，其次是骨肉瘤。尽管大多数口腔肿瘤的潜在病因不明，但食用金枪鱼罐头、佩戴跳蚤项圈以及与吸烟的人共同生活都是猫口腔肿瘤的潜在风险因素。口腔乳头瘤病毒可能与某些犬鳞状细胞癌的病例有关。

治疗&管理

犬猫的口腔恶性肿瘤通常应进行大范围切除（即，唇切除术、舌切除术、下颌切除术或上颌切除术，具体术式取决于肿瘤位置）。大多数齿龈恶性肿瘤会不同程度地侵袭下方骨组织，应切除下颌骨或上颌骨的病变区域，切除范围至少1cm；唇部和舌部肿瘤也是如此。即使切除70%甚至80%的组织，犬的舌部也有可能恢复功能。扁桃体肿瘤无法进行大范围切除，因此一般建议沿边缘切除。对疾病进行外科分期时，建议选择性淋巴结清扫和/或进行前哨淋巴结定位。

下颌切除术&上颌切除术

下颌切除术和上颌切除术（图3）是犬猫齿龈肿瘤最常用的外科术式。组织样本的边缘应该用墨水染色标记，便于进行组织病理学评估。潜在并发症包括出血、感染、创口开裂、未切除干净、下颌偏移、咬合不正、厌食、吞咽困难和肿瘤复发。淋巴结清扫部位常见血清肿形成。

图3 10岁绝育混血卡尔比犬右侧上颌尾侧高低双相纤维肉瘤（A）。分离出双蒂皮黏膜瓣，通过上颌切除术双向通路，从背侧和腹侧暴露上颌骨，便于整体切除肿物（B）；切开式活检时应保留皮黏膜瓣。上颌切除后，将黏膜从皮黏膜瓣上分离，用于重建口腔缺损（C和D）。动物外观恢复良好，图为术后1天（E）和术后3个月（F）的外观。

虽然目前已有新技术用于修复下颌，包括利用3D打印植入物或骨板进行重建，还有骨形成蛋白，但这些技术并不常用。临床医生应做好输血的准备。在上颌切除术或下颌切除术后，大多数犬会在术后24至48小时内进食，也不需要放置饲管；但彻底切除手术后应考虑放置饲管，特别是彻底切除上颌后。虽然业内普遍认为上颌切除术或下颌切除术后对于猫的效果不佳，因为猫在术后不会进食，但作者的经验并非如此。上述手术在猫上也可能成功。猫在术后可能不会立即进食，而即使短时间厌食也可能导致脂肪肝，因此饲管对猫至关重要。在一篇近期的研究中，8只猫接受了彻底下颌切除术，6只在术后3天至1个月内自行进食，平均存活时间约为712天。犬猫舌切除术后均建议放置饲管。

犬猫建议进行多模式疼痛管理（主要是联合应用阿片类药物、NSAIDs和局部麻醉）。患病动物应维持静脉补液，并监测疼痛水平、水合状态及是否存在持续性出血。动物在术后是否能够进食可能取决于切除组织多少、术后肿胀程度、疼痛控制效果以及动物进食意愿；应给予不同质地的罐头食品。动物在术后应该佩戴伊丽莎白项圈。

辅助治疗

犬的辅助治疗建议取决于肿瘤类型和分期，还有切除边缘的评估结果。若组织学结果反映没有切除干净，应考虑进行后续放疗。低分割放疗对口腔黑色素瘤有效，疗程是每周一次，持续4周。该方案的副作用微小，动物不适合手术或主人不愿手术的病例可以考虑该放疗方案。黑色素瘤一般也会通过黑色素疫苗进行治疗（异种DNA疫苗，Oncept , 勃林格殷格翰），而不是化疗。骨肉瘤患犬、鳞状细胞癌或纤维肉瘤患病犬猫发现淋巴结转移时、罹患高级别肿瘤时或有丝分裂计数较高时可以考虑进行系统性化疗。对于猫口腔鳞状细胞癌，绝大多数肿瘤都伴随着缺氧和坏死，因此口腔鳞状细胞癌对放疗有耐受性；此外，还发现在放疗间期，肿瘤细胞会快速增殖，因此长期放疗对猫口腔鳞状细胞癌疗效差。对于该肿瘤，放疗常作为姑息疗法，常用的方案是低分割放疗，8Gy/次，一周一次，共4次，总剂量为32Gy。猫口腔鳞状细胞癌还对传统化疗药耐受。帕拉丁（托西尼布磷酸盐）是针对受体酪氨酸激酶的小分子抑制剂，包括C-kit、血管内皮生长因子受体、血小板源生长因子受体及Flt-3。目前该药获批用于治疗犬的没打细胞瘤，而对于其他肿瘤的治疗则为标签外用药。研究发现接受帕拉丁治疗的鳞状细胞癌患猫有更长的中位存活时间（与安慰剂组相比，145天 vs 45天）。

预后&预防

外科治疗的预后因肿瘤类型而异。鳞状细胞癌病例可能长期存活，而肉瘤病例未见转移迹象且组织病理学显示转移几率低、切除边缘干净时也可能长期存活。口腔黑色素瘤病例手术治疗后的中位存活时间是1年。

一般来说，虽然口腔肿瘤无法预防，但会建议避免宠物接触生活场所内的烟雾。常规体检包括口腔和牙科预防护理，有助于早期诊断，通常也会达到良好效果，降低手术需求。

后续临床方案&监测

后续方案取决于动物与病情，但建议术后1年中定期进行口腔检查、淋巴结触诊和3体位胸部X线检查，频率为每3个月一次。主人在家应该定期检查口腔，若发现复发迹象或外观变化（如，红、肿、肿物形成），应预约复查。

参考文献 略

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