1人死亡！迟报事故！调查报告：追责31人，矿长免职…

近日，国家矿山安全监察局陕西局公布了该起事故调查报告。

调查报告显示：

该起事故属于迟报事故。事故发生时，当班无跟班队长、班长，临时指定一名支护工为临时负责人，工作面无专职安全员，机载式临时支护未支撑到位，未进行安全生产确认，未执行敲帮问顶制度，工人在空顶区作业。

该起事故中，31人被追究责任。其中，神木市升兴矿业有限公司总经理、矿长蔚国文被免去其矿长职务，并建议由其所属党组织给予其党内警告处分，同时被建议罚款28.0506万元。

事故直接原因

1ˉ2上煤西运输大巷掘进工作面最后一个循环掘进3900mm后，在机载临时支护未支撑到位的情况下，指挥工人空顶作业，在空顶区作业人员被冒落的顶板压埋，导致事故发生。

事故间接原因

1.内蒙古伟泰工矿工程建筑有限责任公司及升兴矿业建设项目部安全施工责任未落实。

一是安全管理机构不健全，管理人员配备不足。仅配备五职经理，未配备相应的业务管理机构，班组长、采掘工程技术人员配备不足，未配备安检员。共任命5名班组长，事发当班配备1名班组长负责两个掘进工作面管理，事发时无班组长在现场监督、指挥；共配备2名采掘工程技术人员（1名技术副经理、1名技术员），不能满足工作需要。

二是技术管理不到位。技术、安全部门未有效辨识并管控1ˉ2上运输大巷掘进工作面遇特殊地带致顶板离层掉顶的安全风险，对1ˉ2上运输大巷掘进工作面掘进工作面检查、监督不到位，事发时井下无技术人员。

三是现场安全管理混乱。综掘二队现场作业人员在支护作业前，无班组长、安检员对作业地点进行安全确认、敲帮问顶，工人违章作业，无管理人员及工人进行制止。

四是职工培训不到位。违规安排新招聘工人（死者）未经入井前安全培训下井上岗，工人自保意识差，违章作业，现场其他作业人员互保意识差，未能及时纠正制止违章作业。

2.河南浩迪工程咨询有限公司监理职责履行不到位。

未按照法定要求制定监理职责，监理职责不全、不清，未正确履行监理职责，对施工方掘进作业期间顶板管理监理不到位。

3.神木市升兴矿业有限公司安全主体责任落实不到位。

一是对施工方安全监督管理责任落实不严格，安全监督管理人员配备不足。安全检查员配备不足，全矿配备9 名安检员不能满足盯面盯守工作要求，事发时2 名安检员巡回检查作业，未在事发地点全程监督。

二是未按照煤矿建设项目管理要求，监督施工方施工。部分矿建项目进入三期工程，未按设计形成永久排水系统，对施工方的施工顺序监督不到位，对施工组织设计审核、执行把关不严。

三是对顶板事故教训吸取不深刻，未组织对井下顶板风险点进行排查。安全风险研判辨识不到位，隐患排查不细致，生产技术科、安监科等职能部门未有效辨识并管控1ˉ2上运输大巷掘进工作面遇特殊地带致顶板离层掉顶的安全风险，对1ˉ2上运输大巷掘进工作面掘进工作面检查、监督不到位；矿级领导带班不能对当班重点工作、风险源、安全注意事项有效辨识，未安排有效防范措施。

四是矿方对项目部职工安全培训教育把关不严。未及时发现项目部违规安排新招聘工人（死者）未经入井前安全培训下井上岗，安全意识不强，允许未携带定位卡人员入井。

五是技术管理工作存在漏洞。升兴煤矿技术管理人员未能按照要求参加掘进队班前会议，强调技术措施落实注意事项，事故当班没有安排技术管理人员下井检查、监督技术措施落实情况。

4.内蒙古汇能煤电集团有限公司对所属煤矿监管不到位。

未认真履行监督管理职责，今年历次监督检查升兴矿业过程中不实不细，未对煤矿安检员配备、项目部采掘工程技术人员、班组长、安检员配备情况进行认真核查、检查，对煤矿存在的顶板风险管控措施有效性、长效性进行持续监督。

5.煤矿安全监管有漏洞。

一是驻矿安全监督员未严格履行工作职责，对煤矿顶板风险源辨识管控工作监督不到位，对人员配备不足、工人未培训入井等问题未能及时纠正并上报大柳塔执法中队。

二是大柳塔执法中队履责不到位，对驻矿安监员监管不力，未能有效督促驻矿安监员监督煤矿风险管控措施落实，日常监管、检查过程中未能将煤矿顶板风险源辨识管控工作有效、长效监督管理。

三是神木市能源局未深刻吸取近期顶板事故教训，对大柳塔执法中队日常安全检查与驻矿安监员监管情况指导不力。

事故发生经过

2023年5月27日15点，内蒙古伟泰工矿工程建筑有限责任公司驻神木市升兴矿业有限公司项目部掘进二队召开中班（16:00-24:00）班前会，由掘进二队副队长张振华主持，代理班长白涛涛，掘进机司机任利平，支护工贺卫星、路志青、郑立卫，皮带机司机石国明、白冬共7人参加。其中贺卫星5月26日入井作业后，当天为第二次入井作业，之前在本矿未进行安全培训。张振华在会议上强调了安全和施工质量，由于本班班长张贤贤于2023年5月16日请假，班长工作由白涛涛代理，白涛涛安排了工作，对当班出勤的7人进行分工，并要求掘进机司机在掘进时成型要好，尺寸要达到要求，各作业人员各尽各职，注意安全等内容。

白涛涛对工作任务进行了分工：

掘进机司机任利平，负责本班巷道截割及掘进机管理工作；

支护工贺卫星、路志青、郑立卫和代理班长白涛涛负责材料运输及巷道支护，其中白涛涛和贺卫星一组操作一台锚杆机，路志青和郑立卫一组操作另一台锚杆机；

皮带机司机石国明、白冬，负责煤矸运输工作。

15时50分左右，代理班长白涛涛带领任利平、贺卫星、路志青、郑立卫、石国明、白冬6人到达1ˉ2上煤西运输大巷掘进工作面，做准备工作。

16时10分左右，代理班长白涛涛开始组织掘进作业。

16时46分左右，安监员边浩冉进入1ˉ2上煤西运输大巷掘进工作面巡查。

19时50分左右，安监员边浩冉离开1ˉ2上煤西运输大巷掘进工作面。

21时00分左右，任利平掘进3.9米后，未将机载临时支护支撑到位，向白涛涛请假后，离开工作面升井。工作面在未进行安全确认，执行敲帮问顶制度的情况下，代理班长白涛涛指挥贺卫星、路志青、郑立卫分两组开始支护作业（挂网、打锚杆），其中郑立卫、路志青一组，负责第1、第2棵锚杆施工，白涛涛、贺卫星一组，负责第3、第4、第5棵锚杆施工，其中贺卫星负责操作锚杆机，白涛涛负责换钻杆、安装锚杆。

21时42分左右，白涛涛和贺卫星正在安装工作面永久支护第3棵锚杆，当时贺卫星在空顶区背向迎头操作锚杆机，白涛涛面向迎头装设锚杆，突然掘进工作面一块长约1.9米，宽约1.65米，厚约0.4米的矸石冒落，将贺卫星压埋，导致事故发生。

事故信息报告情况

1.5月27日21时46分，路志青通过内线电话（8599）向调度室汇报井下发生事故。

2.5月27日21时48分，调度员将情况汇报值班矿领导樊军义，樊军义通知矿长蔚国文，要求调度员继续汇报其他人员。

3.5月27日21时51分，调度员电话通知调度室主任张超，张超通知驻矿救护队。

4.5月28日8时30分，神木市升兴矿业有限公司法人张子荣向神木市能源局局长薛振荣报告神木市升兴煤矿发生顶板事故。

5.5月28日9时09分，神木市升兴煤矿总工程师周国武向神木市能源局办公室（固定电话）报告神木市升兴煤矿发生顶板事故。

6.5月28日9时20分，神木市升兴煤矿总工程师周国武向国家矿山安全监察局陕西局办公室（固定电话）报告神木市升兴煤矿发生顶板事故。根据事故报告情况，该起事故属于迟报。

对有关责任人员处理建议

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来源：中国煤炭报、国家矿山安全监察局陕西局

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