科普｜“他汀”类药物之八大问

一、他汀类药物主要用于哪些情况？

原发性高胆固醇血症和混合性血脂异常

高甘油三酯血症

原发性β脂蛋白血症

纯合子家族性高胆固醇血症

心血管疾病预防

减缓动脉粥样硬化的进展

二、他汀类药物的主要不良反应有哪些？如何应对？

绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：

1. 他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测CK呈进行性升高时，应采取下述第三条措施或停药；

2. 肝损伤指标异常：主要表现为转氨酶(ALT、AST)升高，发生率约0.5％～3.0％，呈剂量依赖性。ALT和(或) AST升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证；

3. 长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10％～12％，属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀治疗适应证者都应坚持服用此类药物；

4. 他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高；

5. 荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。

三、不能耐受他汀治疗时怎么办？

临床上少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗，此时应请主诊医生根据原诊断判断服用他汀或降脂的必要性和重要性，可以考虑以下措施：

1.更换另种药代动力学特征不同的他汀（除普伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀外，其他他汀类药物均通过肝脏细胞色素P450同工酶代谢）；

2.减少他汀剂量，或改为隔日1次或一周2次用药；

3.换用其他种类替代药物，如依折麦布；

4.单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；

5.进一步强化生活方式治疗；

6.若患者需要使用，但不能耐受大剂量他汀治疗，可用中小剂量他汀联合依折麦布。

四、应用他汀治疗的患者是否需要继续进行生活方式干预？

当然。血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式(I类推荐，A级证据)。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本／效益比和风险／获益比的治疗措施。

五、他汀药物服用需要观察哪些血液指标？

一般在药物治疗开始后4-8周复查血脂、肝损害指标（TBil、ALT、AST、ALP）。如果没有异常情况，再次复查改为每6-12个月1次。他汀药物导致肝脏损害的发生率为0.5-2.0%，转氨酶升高超过上限3倍的话，用药需谨慎；一般经过减量或停用，转氨酶指标会恢复正常。

如果有肌肉疼痛，要警惕肌炎和横纹肌溶解等严重不良反应，需要查CK，如果CK超过上限10倍，应尽快就诊，与你的主诊医生讨论是否停止他汀类药物治疗。

六、肝脏其他指标，比如γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高是否停用他汀呢？

服用他汀者有可能会存在无症状的GGT升高，并不需要终止他汀治疗。转氨酶（ALT、AST）升高是肝损伤更有预测价值的指标，目前指南建议如果转氨酶升高超过正常高界的3倍，才需调整他汀用药。

对于GGT单独升高的患者来说，如果患者没有超重或肥胖、糖尿病、高脂血症相关的危险因素，也没有什么临床异常者，则不需要进一步诊治，不需要停用他汀药物，也不需要反复检查此项指标。

七、GGT升高有何临床意义？

存在于人体多种组织的细胞膜中，包括肾脏、胰腺、肝脏、脾、心、脑和精囊。正常人血清中的GGT主要来自肝脏，其正常范围介于0-30U/L（0-0.5mkat/L）。GGT是肝胆系统疾病一项非常敏感的指标，但因特异性差，临床应用价值受限。“特异性差”是指除了肝胆疾病，诸如胰腺疾病、心肌梗死、肾功能不全、糖尿病、嗜酒、摄入大量人造甜味剂、某些药物（如苯妥英和巴比妥类药物）、甚至肥胖等情况下，都可以有GGT升高。若其它肝损害指标（TBill、ALT、AST、ALP）正常，则升高的GGT诊断价值有限。

血清GGT孤立性上升或GGT的上升幅度与其他酶（如ALP和ALT）不相称，可能提示酗酒或酒精性肝病，其原因尚未充分明确。体外研究也提示酒精可能导致GGT从肝细胞中释放。

近年来的研究发现GGT可能作为心脑血管疾病预后因子，这项指标升高提示动脉粥样硬化斑块不稳定等情况。但因特异性低，目前在临床上并未正式作为危险因素使用。

八、用药过程中需要经常复査血脂指标吗？

饮食与非药物治疗者：

开始3～6个月应复查血脂水平；

如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查；

长期达标者可每年复查1次；

服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测：

首次服用调脂药物者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和CK

如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6—12个月复查1次

如血脂未达标，且无药物不良反应者，每3个月监测1次

如治疗3—6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药物进行治疗

每当调整调脂药物种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。

总之，应请主诊医生根据原诊断判断服用他汀或降脂的必要性和重要性来决定。大量临床研究证据证明表明，合理应用他汀治疗，可显著改善动脉粥样硬化性心血管疾病的临床预后，故他汀类药物适用于所有无禁忌症的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，并坚持长期用药治疗。由于临床获益证据不足，其他种类的调脂药物（如贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等）不作为首选药物治疗，除非患者存在严重的甘油三酯升高，或不能耐受他汀治疗。治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。

作者：上海沃德医疗中心内科 郑欢