绝望中凿出希望，41岁ALK肺癌患者，从不能手术到能根治性手术！

非小细胞肺癌里有个让人比较揪心的患者群体，那就是ALK融合基因突变的患者群体，大概5%-6%的非小细胞肺癌存在ALK基因融合突变，往往病人是比较年轻、非吸烟、女性患者。其实如果和这个群体的病人谈几个月的无进展生存期，对于如此年轻的患者是远远不够的。我们需要争取的是如何具有一个根治性治疗的机会。

当然我们今天的文章讨论的是患者确诊时就已经无手术治疗机会的情况，比如IIIB期患者，他们能不能通过新辅助治疗实现病灶的降期以获得手术机会。由于ALK的患者使用免疫治疗往往效果不是很好，所以新辅助治疗大家也不怎么给ALK的患者使用PD-1，那么目光就集中在靶向药上了。那么我们能不能通过靶向药实现肿瘤降期并进行手术治疗呢？下面就是最近发布的一篇案例研究。

一、41岁年轻肺癌患者的抗癌历险记

这是一名非常年轻的肺癌患者，确诊病情的时候才刚刚41岁，也属于一个家庭的顶梁柱。2019年8月，他在一个医院检查出肺部结节而就诊另一家专科医院。在当地的医院经过支气管肺泡灌洗初步诊断为局部晚期非小细胞肺癌。

经过CT影像学检查发现靠近肺门处有个3.9厘米 × 3.4厘米的病灶，在医生的安排下这个患者首先接受了穿刺活检，免疫组化检测显示为ALK驱动基因阳性突变。通过第二代基因检测技术验证为ALK基因的融合突变，且突变丰度为17.1%。PET-CT的进一步检查显示左锁骨、纵膈和左肺门区域有多个转移性淋巴结，但是无远处脏器转移。最终确诊为局部晚期ALK阳性IIIB-N3期非小细胞肺癌。

根据多学科专家会诊和患者的意愿，患者开始使用第二代ALK的靶向药阿来替尼进行治疗，以希望进行肿瘤的降期促进后续手术切除。自2019年9月17日起，患者每天两次每次600毫克使用阿来替尼，10周之后的影像学检查发现病灶为部分缓解。由于相关肝酶指标升高，患者接受甘草酸二铵保肝治疗，持续2周后肝酶指标恢复正常。

2020年6月，原发病灶已经缩小至1.5厘米 × 1厘米，经过医生的多学科讨论患者是继续吃靶向药，还是停止靶向药进行手术。最后患者选择了继续吃靶向药。2020年11月进行的胸部CT检查显示，肿瘤病灶只是略微有变化，大小为1.2厘米 × 1.1厘米，PET-CT也显示肿瘤病灶缩小且示踪剂吸收降低。而且转移性病灶的示踪剂吸收消失。由于担心靶向药的耐药性，在停药阿来替尼两周后，患者进行了电视胸腔镜左上肺叶切除术、纵膈淋巴结清扫术。手术过程顺利，患者于手术后第五天出院，手术标本的组织病理学检查显示没有存活的肿瘤细胞，也就是达到了完全性病理缓解。

手术之后，患者至今仍在接受靶向药阿来替尼辅助治疗，截止本文刊登的时候，他已经无复发生存超过了29个月了。这可能是一个非常让人振奋的治疗案例。

二、讨论和启发

在癌度APP的病友群里，我们有年轻的肺癌患者属于ALK基因突变，其实也恰恰是在这样治疗以希望争取手术。不过这里的前提是没有远处脏器的转移，上面的患者是IIIB期，如果是有脑转移、骨转移这个靶向治疗降期和手术就比较困难了。

靶向治疗的一个让人疑惑的地方是能否将病灶的癌细胞都杀死，因为我们知道肿瘤具有异质性，可能靶向药只能杀死一定比例的癌细胞。这个还不像是PD-1抑制剂可以松开人体的免疫系统，免疫T细胞具有记忆的杀伤作用。所以一般新辅助治疗使用PD-1联合化疗，通过靶向药进行新辅助治疗降期并手术研究的比较少，但是上面的案例给到了我们参考。在没有更严格的大样本临床试验数据发布之前，以上的案例的治疗过程需要比较谨慎地参考。当然比较值得我们学习的是在最后靶向治疗几个月，肿瘤病灶几乎没有缩小的情况下，立即开展了手术治疗。因为可能千辛万苦争取到的手术机会稍纵即逝。

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参考文献：

Lu-Ming Wang, et al., Pathological complete response to neoadjuvant alectinib in unresectable anaplastic lymphoma kinase positive non-small cell lung cancer: A case report，World J Clin Cases. 2023 Aug 6;