红房子妇产科医院麻醉科病例精解｜术中子宫体注射垂体后叶素致心搏骤停

病例资料：

患者女性，45 岁，身高 167cm，体重 58kg，因“发现子宫肌瘤 2年”收人院，拟全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。术前检查心电图、肝肾功能无明显异常，血常规报告显示血红蛋白 Hb 93g/L。既往轻度贫血病史2年,未服用药物,平时无胸闷、头晕等不适主诉。

患者入室后常规无创心电监护，HR 72bpm，BP 105/60mmHg，Sp02,99%。麻醉诱导采用舒芬太尼25ug、丙泊酚TCI浓度5ug/ml、琥珀胆碱80mg静脉注射。气管插管成功后以地氟醚6%吸入、瑞芬太尼0.2ug/(kg.min)静脉输注、顺式阿曲库铵5mg静脉注射维持麻醉。术者腹腔镜穿刺器穿刺成功后给予气腹压力10~14mmHg，开始手术。

手术开始时患者循环平稳，BP 100/45mmHg，HR 50次/分，此时呼气末地氟醚浓度为5.9%。手术医生向子宫体注射垂体后叶素6U(稀释至 5ml)，注射完毕后约30s，患者心电图突然变为一直线，氧饱和度波形也成一直线。

立刻行胸外按压并呼叫帮助，同时让手术医生停止手术并将气腹关闭，释放CO2。按压10s左右，患者即恢复窦性心律，即刻测量无创血压，示93/44mmHg，心率为58次/分。

术者继续手术，刚一牵拉子官，心率又下降至30次/分，立刻再次行胸外按压10s左右患者心律恢复窦性，为54次/分。予阿托品0.5mg静脉注射，行右侧桡动脉穿刺置管直接测压。注射阿托品后心率升至90次/分，有创动脉压监测下手术继续进行。

其后手术顺利，持续1小时10分钟左右。患者术后复苏过程无异常，安返病房。

病例分析：

问题一.导致患者心搏骤停的可能原因是什么？

分析：

根据患者的病史资料，从以下几个方面考虑。

首先，患者是中年女性，一般情况良好，既往没有心脏病病史。虽然有轻度贫血，但也不是由于急性失血引起的，轻度贫血已经有一段时间，机体已经适应这种变化。

其次，麻醉诱导顺利，由于麻醉药物的使用，其心率从基础的72次/分降低至50次/分。诱导时所使用的舒芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱均可减慢心率，尤其是琥珀胆碱，由于琥珀胆碱和乙酰胆碱分子非常相似，因此可以激活副交感神经节的烟碱样胆碱能受体及心脏窦房结的毒草碱样受体，引起心动过缓。

再次，腹腔镜气腹时，由于腹膜受到压力，也可能引起反射性心动过缓。

最后，由于是在注射垂体后叶素之后几乎立刻心率从50次/分直接降为零，最可能的原因就是大剂量垂体后叶素进入血管内导致血管急剧收缩、心脏泵血困难，加上诱导时的药物作用和气腹对腹膜的刺激，心搏骤停因此发生。

问题二：垂体后叶素的药理作用是什么？子宫肌瘤剥除术中应用可产生什么作用？

分析：

垂体后叶素(pituitrin)是从牛、猪的垂体后叶中提取的粗制品，内含缩宫素和血管加压素。缩宫素(oxytocin)是一种肽类激素，由垂体后叶分泌，在下丘脑的室旁核和视上核合成，由9个氨基酸组成，经神经垂体释放。缩宫素对子宫平滑肌有选择性作用，其作用强度取决于给药剂量和子宫的生理状态。对于非妊娠子宫，小剂量能加强子宫的节律性收缩；大剂量可引起子宫的强直性收缩。血管加压素(Vasopressin )又称抗利尿激素，是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素，经下丘脑一垂体束到达神经垂体后叶后释放出来，主要作用于加压素2(V2）受体，提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，产生抗利尿作用。在较高的浓度下，也会作用于加压素1(V1）受体，并对包括冠脉血管系统在内的大多数血管产生普遍的收缩作用。加压素对心脏的影响包括冠状动脉血流量减少、交感神经张力改变以及对全身性血管收缩的反应性增强，这些变化导致了心输出量的减少以及心率降低。加压素也可收缩外周血管，并引起肠、胆囊及膀胱的收缩。加压素是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。

垂体后叶素的消除半衰期为20min，在肝脏和肾脏中分解。虽然垂体后叶素的作用时间不长，但是对循环系统的影响却非常明显。妇科手术行子宫肌瘤剥除时，向子宫体注射垂体后叶素可以起到收缩子宫平滑肌、减少出血的作用。但如果吸收入血的量较多，患者的血流动力学变化是非常剧烈的。一般先是在缩宫素的作用下心率增快、血压下降，紧接着就发生血压急剧上升，心率反射性降低的情况。

问题三：本病例心搏骤停的处理是否得当？关于心肺复苏有哪些新的进展？

分析：

本病例中，发现心搏骤停后马上采取了以下措施：停止手术、释放气腹压力、胸外按压。这些措施都是及时有效的。美国心脏病学会／美国心脏协会（ ACC / AHA )2020版心肺复苏指南建议，对于心搏停止，应尽快给予肾上腺素。本病例在胸外按压后很快恢复了窦性心率，并未给予肾上腺素，说明引起心脏骤停的原因很快就消退了。假设该患者经胸外按压未很快恢复窦性心率，则应及早给予肾上腺素治疗。

2020版心肺复苏指南强调肾上腺素早期给药的建议，是基于大量循证医学的证据。两项共8500余例到院前死亡（ OHCA ）患者参加的肾上腺素随机试验表明，肾上腺素可提高心肺复苏后自主循环恢复（ ROSC ）和患者生存率。3个月的时间点对于神经系统恢复的评估最有意义，此时肾上腺素组存活者中神经系统预后良好的数量有轻度增加。最近一篇荟萃分析包含16项关于复苏给药时机的观察性研究，结果表明，对不可电击心律患者更早使用肾上腺素与 ROSC 之间存在相关性，尽管并未看到生存率普遍提高；对于可电击心律患者，支持优先进行除颤和 CPR ，如果 CPR 和除颤初始尝试不成功，则给予肾上腺素。

2022版心肺复苏指南提出了"头高位心肺复苏"。在动物实验中，与平卧位相比，头和胸部向上倾斜30°的猪在 CPR 期间，平均动脉压保持不变，但颅内压降低，脑灌注改善。一项临床研究跟踪了2322例院外心脏骤停患者在临床引入包括头高位 CPR 策略（即反向 Trendelenburg 体位20°）及充分给氧但延迟正压通气两项措施之前、期间和之后的复苏成功率。结果表明，在引入该策略过程中，复苏成功率即上升，而之后被复苏成功的患者数量持续翻倍（相对风险1.90,95％可信区间1.61~2.26)。本病例是在腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术，常规手术体位是头低脚高位（ Trendelenburg 体位），术中发生心搏骤停后，体位从头低脚高改为头稍高的反向 Trendelenburg 体位可能更好。

问题四：第二次发生极度心动过缓的原因是什么？可以采取什么预防措施？

分析：

在患者经历一次心搏骤停，胸外按压恢复窦性心律后，麻醉医生没有采取进一步的措施，直接让手术医生继续手术。但是，此时所有造成心动过缓、心搏骤停的危险因素并未完全去除，患者仍然处于心动过缓状态（54次/分），因此应观察一段时间、适当予以处理后再行手术，如给予胆碱能 M 受体阻滞剂阿托品提高心率。由于未纠正心动过缓即开始手术，发生了手术者牵拉子宫后第二次极度心动过缓，此次诱因主要是迷走反射亢进。

迷走神经是第十对脑神经，在体内分布广泛，参与多个系统功能调节。由于行程长、末梢分布广泛，不易区分，故名。由于心脏的副交感就是迷走神经支配，手术过程中牵拉刺激任何迷走神经支配的器官均有可能发生反射性迷走神经兴奋，传入延髓内副交感低级中枢（迷走神经脊核）后释放冲动，经迷走神经内副交感纤维到达心脏，从而引起心率减慢，即迷走﹣迷走反射。最典型的迷走-迷走反射是胆心反射、眼心反射，以及插管时可能发生的声门反射。对于子宫的刺激也会引起相似的迷走反射，临床上较为常见的人工流产综合征即是在人工流产术中，由于子宫颈被牵拉、扩张以及负压、刮匙对子宫壁的影响，刺激了分布在这些区域的神经末梢，迷走反射亢进，引起心动过缓、心率失常，从而出现恶心呕吐、胸闷、面色苍白等症状，严重者可能发生休克。

发生迷走-迷走反射的高危因素包括患者术前情绪紧张、贫血、心血管疾病、全身麻醉过浅、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱等。年龄因素也是一方面，有数据表明，60岁以上患者发生迷走反射的风险高于60岁以下患者；儿童也是迷走反射发生率高的人群，且年龄越小发病率越高。

预防迷走﹣迷走反射的措施包括：①术前纠正电解质紊乱状态，注意补液，尤其注意纠正低钾血症；②注意心脏原发疾病的诊断和治疗，术前调整患者心功能至合适的状态；③术前应用胆碱能 M 受体阻滞剂阿托品；④麻醉方式的选择方面，全麻优于硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制，迷走神经则处于相对兴奋状态。此外，硬膜外麻醉下内脏感觉传入神经阻滞不完全，易受手术刺激诱发迷走反射；⑤如果患者已处于休克或低血压状态，更易发生迷走反射。应采取积极措施纠正休克或低血压状态。

问题五：子宫肌瘤剥除手术中子宫体注射垂体后叶素是必须的吗？是否有宫体注射的推荐剂量？有其他替代措施吗？

分析：

垂体后叶素中主要成分是血管加压素和缩宫素，用于子宫肌瘤剥除手术，通过收缩子宫平滑肌减少出血的作用在许多研究中被证明是非常有效的，但是安全的总剂量和浓度仍存在争议。2018年发表的一项 Cochrane 荟萃分析提示，垂体后叶素5~6U是确保疗效而又不损害患者安全的最低剂量。而无论是使用原液还是稀释液，减少出血的效果是一样的。有专家建议垂体后叶素以0.2U/ ml 的浓度、4~6U的剂量进行子宫体注射，但同时指出，垂体后叶素通过 V ，受体介导的血管收缩可以在相似的剂量发生止血和心脏并发症。因此，如果血管加压素在一个推荐的剂量达到止血的目的，则理论上也可以在相同剂量和浓度下引起心脏并发症。因此，即使使用垂体后叶素的推荐剂量仍然不能避免心脏不良事件的发生，需要我们在临床工作中做好预防措施以及密切监护。

除了垂体后叶素外，目前用于减少子宫肌瘤剥除术中出血的药物性措施还包括：缩宫素、鸟氨酸加压素、米索前列醇、布比卡因和肾上腺素混合液、血管加压素和米索前列醇混合液、氨甲环酸等。发表于2019年的一项荟萃分析结果显示，尽管上述措施与空白对照组相比都能明显减少术中出血量，但是仅有缩宫素是减少输血的有效措施。

问题六：垂体后叶素还有其他不良反应吗？术中应用了垂体后叶素术后需注意什么？

分析：

垂体后叶素使用的不良反应主要涉及循环系统，除了心动过缓、心搏骤停以外，目前报道的还包括低血压、心肌梗死、肺水肿等。因此，使用了垂体后叶素的患者围手术期应该密切监护，尤其是有基础心脏疾病患者，以减少并发症的发生。

临床工作中，我们注意到高血压的患者如果术中注射垂体后叶素，手术结束苏醒拔管后，在复苏室内经常观察到患者呈现高血压状态，需要更加积极的降压治疗。除了心血管系统的不良反应之外，最常见的不良反应还包括恶心呕吐、术后疼痛，因此积极预防和处理相关不良反应也是必要的。由于子宫体注射垂体后叶素后子宫可能发生强直性收缩，患者术后子宫收缩痛可能非常剧烈。因此术后应该注意内脏痛的治疗，可以采用非甾体类抗炎药以及羟考酮、布托啡诺等阿片 k 受体激动剂进行术后镇痛，以达到较好的效果。

病例点评

心搏骤停可分为原发性（心源性）心搏骤停和继发性（非心源性）心搏骤停。心源性心搏骤停，可能原因为冠状动脉硬化或痉挛引起的心脏短暂性缺血而导致的室颤。而非心源性心搏骤停为麻醉与手术期间最常见，与麻醉诱导不当、缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿、快速大量失血、酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足等有关。该病例手术期间发生了两次心率极度减慢甚至心搏骤停。一次是发生在子宫体注射垂体后叶素后，通过胸外按压使心率恢复至窦性，随后随着子宫牵拉再次出现心率极度缓慢。该患者既往无明显器质性心脏病史，基本可排除心源性心搏骤停。此外排除了麻醉药物使用过量、用药错误、低氧血症，低血容量、气体栓塞及电解质紊乱等可能原因后，考虑到是在注射垂体后叶素后几乎立刻发生了心率从50次/分降至零，最可能的原因就是垂体后叶素入血导致循环剧烈波动、心搏骤停。

腹腔镜子宫肌瘤剥除手术中为了减少出血，通常会在子宫宫体注射垂体后叶素。同时由于子宫肌瘤血供丰富，垂体后叶素容易吸收入血，引起血压的急剧波动，反射性的心跳减慢甚至骤停。本病例麻醉医生一直在关注手术进程，第一时间发现患者出现心搏骤停，及时进行心外按压，因此很快就恢复了窦性心律。类似的病例我们在之后也遇到了3例，心搏骤停的恢复是相似的。这些病例提醒我们，对于麻醉医生来说，当术者准备注射垂体后叶素时，需警惕该药物可能引起的循环剧烈波动，必须密切监护。当发生垂体后叶素注射后心率严重减慢甚至心搏骤停时，及时有效的胸外按压以及停止手术刺激是关键；此类心搏骤停是由于垂体后叶素引起，通常表现为血压明显增高，如果处理及时，并不需要常规使用肾上腺素。此外，心搏骤停经处理很快恢复窦性心律后，需要等患者心率血压调节至正常范围、酸碱电解质经检查确认没有明显异常、内环境稳定后再行手术，避免原先引起心搏骤停的原因没有完全消除而再次发生严重循环意外。对于术者而言，注射前必须告知麻醉医生，注射时需谨慎，将垂体后叶素原液稀释、分次注射、多次回抽。

要点 Keypoint

1．为了减少出血，在子宫肌瘤剥除手术中向宫体注射垂体后叶素是常用的措施；由于注射部位血供较丰富，垂体后叶素吸收入血可引起血压剧烈升高和反射性心动过缓、甚至心搏骤停。

2．手术医生在向宫体注射药物前，应告知麻醉医生，注射时应将药液稀释，分次注射，反复回抽。

3.麻醉医生应密切关注手术进程，一旦术中患者出现心率极度减慢甚至心搏骤停，应立刻暂停手术，实施心肺复苏。宫体注射垂体后叶素引起的心搏骤停通常在及时胸外按压后即可很快恢复窦性心律。

4．心肺复苏成功后，手术不应立刻进行，需等患者生命体征恢复至正常范围、酸碱电解质经检查确认没有明显异常、内环境稳定后再行手术，避免原先引起心搏骤停的原因没有完全消除而再次发生严重循环意外。

参考文献(略)

刘宇琦、焦 静

病例编辑:龚昌盛

本病例来源:红房子妇产科医院麻醉科病例精解 主编:黄绍强

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