IAS 2023精彩回顾！HIV领域热点研究总览丨时讯速递（二）

仅供医学专业人士阅读参考

2023年7月23日至26日，第12届国际艾滋病协会HIV科学大会（IAS 2023）在澳大利亚布里斯班隆重举行。

作为全球HIV研究及其应用领域最具影响力的大会，IAS 2023大会吸引了全球范围内的专家学者、社群团体等的广泛参与，参会人数超过5000人，内容包含了基础科学、临床科学、流行病学和预防科学、社会和行为科学等领域的前沿发现和进展，强调将科学作为政策和实践的基础，将科学、政策与行动紧密结合，共同促进艾滋病领域的进步。

继上期HIV抗反转录病毒治疗（ART）领域研究的时讯速递（），本期精选了HIV长效治疗药物、暴露前预防（PrEP）、HIV感染者的体重变化和合并症，以及HIV治愈领域的热点研究，与大家共同回顾IAS 2023备受临床专家关注的研究成果与话题。

HIV长效治疗药物

重度经治HIV感染者使用基于Lenacapavir的治疗方案的患者报告结局改善

■【EPB0216】

重度经治HIV感染者（HTE）和多药耐药的HIV感染者的治疗选择有限，且影响健康相关生活质量（HRQoL）的HIV相关症状的发生率更高，因此，需要耐药屏障高、简便性高的治疗方案。长效核衣壳抑制剂Lenacapavir（LEN）以创新的作用机制和每6个月注射一次的优势，能够较好地满足HTE和多药耐药感染者的需求。

正在进行的2/3期临床试验CAPELLA纳入了72例病毒血症（≥400拷贝/mL）的多药耐药经治HIV感染者，评估了LEN联合优化背景方案（OBR）的疗效和安全性。此前的研究已经报告了总体和各亚组受试者的52周随访结果，显示出高病毒学抑制率和良好的耐受。本届IAS报告了52周的患者自报告结局（PRO）。

共有64例受试者有可用数据。基线时，平均欧洲生命质量学会5维问卷5级评估（EQ-5D-5L）评分、EQ-5D-5L视觉模拟量表（VAS）、简明健康状况调查问卷（SF-36）躯体健康和SF-36精神健康评分分别为0.87、81、48.5和48.4，52周时，分别为0.83、86、49.9和48.0，评分保持相对持平（变化＜7%）。52周时，由HIV症状评分（HIV-SI）评估的20种HIV相关症状中的15种，报告受其困扰的受试者减少。

这些结果表明，52周内，接受LEN+OBR治疗方案的HIV感染者HRQoL较高且稳定，支持方案具有良好耐受性的同时减少大多数HIV相关症状。

图 HIV-SI评估的20种HIV相关症状的改变情况（*52周时减少≥5%，†52周时增加≥5%）

利匹韦林相关耐药突变的监测对于卡替拉韦/利匹韦林治疗至关重要

■【EPA0006】

长效注射药物卡替拉韦/利匹韦林（CAB/RPV）目前已获批用于达到病毒学抑制的HIV感染者的转换治疗，但由于非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）的应用较为广泛，耐药率高，而预存的RPV耐药突变可能会导致转换为CAB/RPV后病毒学失败，因此，评估区域RPV耐药流行率以指导CAB/PRV的使用至关重要。

一项研究评估了博茨瓦纳联合预防计划（BCPP，2013-2018年）中，经ART达到HIV RNA不可测（＜400拷贝/mL）的HIV感染者的RPV耐药突变流行率。参与BCPP的4748例感染者中，4526例HIV RNA＜400拷贝/mL，3620例接受基于NNRTI的ART（奈韦拉平或依非韦伦）。

4526例参与者中，962例（21.3%）有至少1个RPV耐药突变，最常见的为E138A（9.3%），其次为M230I（9%）和E128K（1.7%），其余还包括L100I、K101P、E138G、E138Q、Y181C、Y181I、Y188L和M230L（流行率均＜1%）。

常见的RPV耐药突变模式依次为E138A+M230I、E138K+M230I、E138K+G190E、E138A+V179D和E138A+K101E。

这表明，博茨瓦纳地区病毒学抑制HIV感染者的RPV耐药突变流行率高达21.3%，主要使用的ART方案为基于一代NNRTI的方案，最常见的RPV耐药突变为E138A和M230I。因此，对于广泛使用基于一代NNRTI的ART方案的地区，需要密切监测RPV耐药突变流行率，并在转换为CAB/RPV前进行耐药检测，这对于转换方案后持续病毒学抑制至关重要。

HIV暴露前预防（PrEP）

中国男男性行为者（MSM）使用PrEP的考量因素

■【EPC0380】

在高依从性前提下，PrEP可以有效预防HIV感染，自2020年PrEP在中国获批以来，中国MSM的PrEP使用率仍然较低，对PrEP的认识存在较大不足。因此，需要对中国MSM的PrEP使用人群特征进行分析，以制定相应的HIV感染高危人群的教育策略。

一项横断面研究于2022年11月至12月间通过社交应用对1314名符合PrEP条件，在6个月内发生过同性性行为的成年MSM进行了调查。

1314名参与者中，112名（9%）报告正在使用PrEP。收入最高的亚组中，PrEP使用者占比高于非使用者（60% vs. 39%，p＜0.01）。相比非使用者，使用者中开放式关系更常见（23% vs. 10%），有HIV阳性伴侣的可能性更高（13% vs. 4%），坚持使用安全套的可能性更低（35% vs. 61%），有使用PrEP的伴侣的可能性更高（17% vs. 3%），PrEP污名化评分更低（平均2.2 vs. 2.7），p值均＜0.01，对HIV知识了解程度的评分更高（4.9 vs. 4.6，p＜0.05）。

这些结果表明，在符合PrEP条件的中国MSM中，PrEP使用者的特征与HIV高暴露风险相一致，即，有HIV阳性伴侣和开放式关系，以及坚持使用安全套意愿较低。PrEP使用者的PrEP相关耻辱感较低，HIV知识了解较多，由此，未来应进一步探索针对性干预措施，以增加MSM群体对PrEP的了解，减少PrEP耻辱感，提高PrEP使用率。

HIV感染者的体重变化和合并症

他汀类药物可降低HIV感染者的心血管疾病风险

HIV感染是心血管疾病的重要风险因素，他汀类药物被推荐用于一般人群的心血管疾病一级预防，HIV感染者中，他汀类药物的预防作用尚未得到证实。

为此，研究人员开展了一项3期临床试验REPRIEVE以验证匹伐他汀对HIV感染者心血管疾病的预防作用。本届IAS报告了REPRIEVE研究的结果，并讨论了如何在真实世界中应用这一结果，研究结果同步发表于《新英格兰医学杂志》。REPRIEVE是一项全球性研究，在北美洲、南美洲、欧洲、非洲和亚洲的12个国家招募了7769例接受ART的低至中心血管疾病风险的HIV感染者，随机分配到匹伐他汀组或安慰剂组。

纳入最终分析的5997例受试者中，有5250例（87.5%）HIV RNA低于检测下限。中位随访5.1年时，由于匹伐他汀组获益显著而提前终止，匹伐他汀组的主要心血管事件（MACE）发生率为4.81/1000人年，安慰剂组为7.32/1000人年，相比安慰剂，匹伐他汀的使用与MACE风险下降35%有关（p=0.002）。两组的MACE或全因死亡发生率分别为9.2和11.6/1000人年，匹伐他汀与MACE或全因死亡风险下降21%有关。

图 匹伐他汀组和安慰剂组的MACE（B）和MACE或死亡（C）累积发生率

研究者同时强调了一些需要进一步研究的关键点，包括MACE风险降低的生物学机制、各亚组的获益差异，以及除匹伐他汀外的其他他汀类药物是否有同样的效果。基于REPRIEVE试验的结果，应修改当前的指南，为HIV感染者提供他汀类药物的推荐以降低心血管疾病风险。

专家们还指出匹伐他汀的获益可能来自对动脉硬化性心血管疾病的重要风险因素，低密度脂蛋白胆固醇和炎症的改善，但其他风险因素，例如吸烟、饮酒、肥胖和心理状况等也需要关注，以便他汀类药物对心血管疾病的预防作用能够发挥最大效果。

病毒学抑制的HIV感染者转换为B/F/TAF相比基于DTG的方案，体重增加更少

■【EPB0192】

过多的体重增加会增加糖尿病、心血管疾病等心血管及代谢疾病的风险，一项前瞻性纵向研究在2018-2020年间纳入了956例病毒学抑制的HIV感染者，比较其转换为B/F/TAF或基于DTG的ART方案（DBR）前后的体重、BMI和心脏代谢指标变化，此前已发布的48周结果显示，转换为B/F/TAF相比DBR有更少的体重增加，但统计学意义不显著，本届IAS报告了96周的结果。

共有673例参与者转换为B/F/TAF，148例转换为DTG+F/TAF，51例转换为多替拉韦/阿巴卡韦/拉米夫定（DTG/ABC/3TC），48例转换为多替拉韦/利匹韦林（DTG/RPV），36例转换为DTG/3TC。96周时，转换为B/F/TAF与转换为DBR相比，体重增加更少（-0.75kg/年 vs. -0.37kg/年，p=0.336）。DBR方案中，DTG/3TC组体重增加最多（0.66kg/年），DTG/RPV组增加最少（-2.68kg/年）。只有DTG/RPV和BIC/F/TAF两组在转换后96周时，体重显著降低（p＜0.05）。BMI的变化也有类似趋势。基线BMI＜18.5kg/m2是唯一的转换后体重显著增加的风险因素，与转换后体重增加最少有关的因素为转诊到内科健康诊所和基线CD4细胞计数＜200个/mm3。

图 96周内，B/F/TAF与总体DBR和不同DBR组参与者的体重和BMI变化

总的来看，96周的结果延续了48周结果的趋势，与DRB相比，病毒学抑制HIV感染者转换为B/F/TAF与较少的体重增加有关，B/F/TAF和DTG/RPV与显著更少的体重增加有关。这些结果表明，以B/F/TAF为代表的基于第二代INSTI的ART方案具有较好的代谢耐受性。

病毒学抑制HIV感染者由B/F/TAF转换为DOR/ISL后体重和体脂没有显著变化

■【OAB0203】

核苷类反转录酶易位抑制剂（NRTTI）Islatravir与NNRTI类药物多拉韦林（DOR）的组合（DOR/ISL）在两项3期临床试验P017和P018中验证了与多个ART方案相比的非劣效性。本届IAS报告了P017和P018试验参与者在48周时的体重和体脂成分变化。

P017试验纳入了接受任何二联或三联ART方案的HIV感染者，P018试验纳入了接受B/F/TAF的HIV感染者，达到病毒学抑制（HIV RNA＜50拷贝/mL）的受试者以1:1的比例随机转换为DOR/ISL或继续使用原方案或B/F/TAF。P017试验中，基线时使用INSTI方案的为52%，使用蛋白酶抑制剂（PI）方案的为14%，其余（主要为NNRTI方案）为34%。

共有658例受试者转换为DOR/ISL，336例继续使用原方案，319例继续使用B/F/TAF。DOR/ISL组的平均体重增加与B/F/TAF或其他INSTI方案组相似，但高于PI或NNRTI方案组。P018试验中，DOR/ISL组的外周和躯干脂肪的平均增加与B/F/TAF组相似，P017试验中，高于原方案组。事后分析显示，P017试验中DOR/ISL组外周和躯干脂肪平均增加更多主要与转换前使用含依非韦伦（EFV）和/或TDF相关。

这项研究表明，除了含EFV和/或TDF的ART方案外，B/F/TAF和其他方案转换为DOR/ISL后，体重和外周、躯干脂肪增加没有显著变化，这支持了BIC和TAF对体重的中性影响。另外需要注意的是，P018试验中，转换为DOR/ISL后，一例参与者出现双重耐药，而继续使用B/F/TAF的病毒学失败参与者则没有出现耐药，在转换方案时亦应纳入考量。

HIV治愈

日内瓦患者：第6例可能的HIV治愈者，接受野生型CCR5干细胞移植后，停用ART已维持18个月病毒学抑制

■【OALBA0504】

此前，已经有5例HIV感染者在接受存在罕见基因突变CCR5∆32的干细胞移植后，保持无ART的长期病毒学抑制，实现临床治愈，这是由于CCR5是HIV感染CD4细胞时的关键共受体，CCR5∆32突变导致没有正常的CCR5可以被HIV识别和结合，从而阻碍HIV感染CD4细胞。

本届IAS报告了一例野生型CCR5干细胞移植后实现临床治愈的病例。这例HIV感染者自2005年开始接受ART，2018年时，因患双表型肉瘤接受了化疗和干细胞移植，2021年11月，这例感染者停用了ART。

超灵敏HIV RNA检测结果由移植前的4拷贝/mL降至移植后低于可检测下限，前病毒DNA也显著下降至低水平，且主要为缺陷HIV DNA。至报告时的18个月随访期内，这例感染者始终保持HIV RNA低于可检测下限，为第6例可能实现HIV治愈的感染者。这些结果表明，在某些情况下，野生型CCR5干细胞移植可能能够实现HIV治愈。

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