破局之问：医院运行要“去市场化”吗？病人算不算消费者？

医药领域反腐相关报道持续占据热搜榜，所揭露的医药行业灰色运作令人瞠目。

医疗和民生息息相关，医药领域的病态在这场反腐风暴下逐步显露，人们发现，医药领域腐败既是体制之祸，反过来也会反噬体制本身，它不但消解医改成果和财政投入，还加剧了患者看病就医负担，反腐其实势在必行。

陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才认为，今年打击骗保和医保支付制度改革，以及疫情之后医疗机构运营困难面扩大，医药企业经营更加困难，在这种背景下，腐败风险上升。“大家感觉反腐风暴突如其来，实际上是有迹可循。从这一点来看，反腐与医保和医院管理也有关系。”

◎ 医药领域一些灰色运作被披露后，让许多人感到触目惊心。/ 锐景视觉

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创收，医院滋生腐败的“导引”？

“医疗腐败其实和创收连在一起，背后是体制机制问题。”北京大学中国健康发展研究中心主任、医改专家李玲表示。

“我们现在给了医院太大的自主权。国家基本上是不管医院的投入运行和分配的。公立医院只是名字上叫公立，事实上政府的投入占比可能不到10%，也就是说，90%以上的收入都要医院自己去创造。”李玲说。

此外，医院之间面临人才竞争，这就刺激医院也必须要努力创收。

◎ 医院想要活下去就要靠自己搞创收。/ 站酷海洛

徐毓才在接受媒体采访时表示，腐败大多与权力密切关联，医药领域个别人手中握有实权，在这一点上和其他领域腐败并无本质区别，但由于医疗领域专业性比较强，拥有权力的人较为普遍，如医师处方权、设备操作权等。如今公立医院的运营都按市场化规则进行，换言之，病人就是消费者，病人在医生面前没有话语权，要“消费”多少，只能根据医生指引进行。

拥有处方权的医生，不仅拥有让病人消费多少的权力，如果在专业和学术上的造诣高，行业地位资深，专家医生还能掌握更大权力，科室要上的项目、设备、耗材，使用的供应商等等，全部由专家强力决定，因为那都是专业的用品，外行人不得指手画脚，这也是医疗监管缺失和管理失衡的一部分。

从医生的角度讲，培养和成长的成本高也是客观事实。医生学制长、淘汰多、实验和实习费用大，临床工作任务重，责任风险大，劳动强度高，但据《财经·大健康》一个多地公立医院医生收入的调研，仅有14%的科室主任副主任年收入超过20万元。《2022年中国医院人力资源现状调研报告》数据显示，医生平均临床收入为9.4万元，70%的医生表示税前临床收入在10万元以下。

◎ 缺乏竞争力的薪酬仍然是医生们的共同痛点。/ 站酷海洛

业内大多数医生处于一种半学半官的生态，即学术论文要做，职场关系也不能落下，还有媒体宣传、学术交流等等，都是成本，不是通过处方寻租模式转嫁到病人身上，就是要从企业身上拿“商务费”。可以说，阳光收入低、市场化环境加上畸形的职场生态，滋生了医药行业各种灰色运作。

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资源配置扭曲，是万恶之源

然而，万恶的不是市场化，而是资源配置受到扭曲，资源利用效率低下。

准确来说，目前我国公立医疗机构采取的是市场化的激励手段，但不是市场化。市场化是完全由价格决定资源配置，而我国公立医疗机构的医疗服务价格仍然是由政府定价。

为了应对公立医院医院市场化带来的医疗费用高企问题，2015年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求在2017年底之前，试点医院要将药品收入占比降至30%以下，目的是直接控制医生在处方时减少非必要的用药。

◎ 国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。/ 中国政府网

然而实际情况是，至2018年，基本各家医院都能完成30%的药占比指标，但医疗费用并没有下降，部分病种医疗患者费用反而在上升。原因是30%只是占比，实际上增加检查检验的费用，把医院总收入做大，处方上减少高价药物的使用，医院的药占比就控制到了30%以内。医院会以没有高价的药物为由让患者自行去药房购买，患者的医疗费因此也并没有减少。

由此，国家医疗保障局在2019年开展DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）试点，以医院、医保及患者三方共赢为目标，参照历史费用，结合病例特征，对不同病种进行划分和收费，让每种病都明码标价，让医院在定额标准下完成治疗可以实现盈利，但若超出标准，医院就要自掏腰包。

实行DRG/DIP可以有效降低患者医疗费用，但随之而来也衍生了新的问题，它可能造成一些医疗不足的情况，例如为了控费，医生会尽量让患者早出院，并尽可能避开价格昂贵的新技术和新药品，能省则省，甚至会对基础疾病多的患者拒诊。

◎ 在医疗控费的大背景下，让医生抱怨的并非过度医疗，而是他们不得不面临着侧重考虑患者利益还是牺牲自己切身利益的“两难”选择。/ 站酷海洛

而自从药占比集采与DRG/DIP实行以来，医生的收入也持续下降，过去依赖以药养医的方式来维持相对高水平的医疗质量也不再可行。尽管抑制了腐败与寻租行为，但新模式下，医生收入低的问题依然没有解决，未来或要面临优秀医生大批离开公立医院的局面。

目前业界的共识是，医生投入和产出不成正比才是问题的源头，根源问题不解决，各种腐败的情况不可能彻底杜绝。目前迫切需要推动公立医院医生薪酬改革，特别是对35岁-45岁医生，他们是中国医疗界的中坚力量。

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免费医疗体系能否解局？

业界大多数意见认为，医疗反腐会带来的积极效应，原本流向不当渠道的资金，或将被重新分配，很多医疗方面的收益，也能自上往下流动。

李玲教授表示，医药反腐要治本，就是真正地让医务人员有阳光的体面的收入。她提议参考英国和中国香港地区施行的免费医疗体系，“医生是免费培养的，他的社会待遇、经济待遇都是社会精英层级，整个工作就是好好为老百姓服务，没有经济激励。你得什么病，我就给你开什么药，不会乱开药，也不会背后搞定，而且药都是国家、地区统一采购的，不存在医药代表去公关这些问题。”

◎ 7月28日，纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治工作动员部署视频会议。/ 中央纪委国家监委网站截图

“免费医疗体系”是国家医疗服务体系的俗称，它是以公立医院为主体，由国家来负担医院运营成本及医务人员工资，由此医院不再是一个创收主体，而是以减少疾病、提高人民健康水平为目的的机构。全世界目前主体的医疗制度也是免费医疗体系。

免费医疗并不免费，它是采用税收筹资的制度。“税收筹资是比较公平的制度，因为税收是累进的，有能力的人多交钱，没有能力的人少交钱，但是对医疗的需求是按照病人的需求来，病人得了癌症，有钱没钱都得给他治。”李玲说。

中国有14多亿人，病人群体基数大，医院不再走市场化，国家财政是否可以承担医院运转？李玲指出，免费医疗并不是老百姓一分钱不花，税收筹资意味着人多交的税也相应地多，市场大，分担风险的能力也更大。

◎ 免费医疗实质上并非真正的“免费”,而是由广大纳税人为医疗服务买单。/ 站酷海洛

免费医疗关键，是在于出台一揽子方案来解决医院医生与老百姓对立的问题，“如果医院没有创收压力，自然会减少过去很多不必要的费用。”李玲认为，合理的制度安排会省钱。

李玲强调，在这个过程中，要有一个顶层设计，把医保的钱和财政的钱综合起来运用，就像过去的疫情期间，医保先付财政兜底，国家能够整体把控从医院到医生、药品、设备的费用，让病人少花钱，医生得到足够尊重，再配套国产的药物和器械设备，免费医疗便不会加重国家财政压力。

她认为，过去几年的“抗疫”是医改的实验场，疫情改变了医院依靠门诊量和住院量来创收的运行模式，转为依靠国家财政兜底。目前国家已进入疫后恢复经济的阶段，国外通过发钱来促进经济，但以中国的国情，老百姓储蓄率高，因为要攒着钱看病，为很多不确定性做准备，如果此时推出免费医疗，那么过去老百姓的预防性储蓄即可大大下降，进而刺激消费和经济发展，比发钱更有效，更得民心。

作者｜丁淑莹

编辑｜梁中明