下巴后缩竟是这种风湿病的罕见表现？吕良敬教授团队首次揭露……

*仅供医学专业人士阅读参考

看 专 家答疑，柳岸又花明！

撰文| Lynn

前情提要

系统性硬化症是一种罕见的自身免疫性疾病，表现为皮肤和脏器纤维化以及血管病变，系统性硬化症发病率1/10万左右，不同地区差异较大。

也俗称硬皮病，因为它是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的全身性自身免疫结缔组织病，以女性患者居多，而最显著的外貌特征是全身皮肤增厚发硬，失去原有的弹性，造成正常面纹消失，鼻翼缩小、嘴唇变薄，形成“面具脸”。

而这位系统性硬化症病史15年的王阿姨（化名）出现鼓腮、下巴整体后缩的表现，到底是怎么回事呢？

此患者为报道在《英国医学杂志》（BMJ，IF: 105.7）上，题为《Bone resorption caused by systemic sclerosis》的临床病例，医学界风湿免疫频道特地采访了该病例的通讯作者：上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科吕良敬教授。请专家为我们答疑解惑！精彩不容错过，让我们一起来看看吧！

图1.文献截图

病例简介

61岁的王阿姨（化名）患有进行性下颌后缩已有数年，且有系统性硬化症病史15年。在体格检查中，可以明显看到王阿姨鼻翼萎缩，鼻子变尖，口周出现辐射纹，嘴唇变薄，小口畸形以及多发性毛细血管扩张，同时还出现了罕见的鼓腮和下巴缩小现象（见图2）。

图2.患者面部表现

而颌面部三维计算机断层扫描发现，其特殊的颞下颌关节周围软组织瘤样钙化，以及严重的下颌骨骨质吸收（见图3）。经骨质吸收的原因通过分析，认为可能与血管病变和皮肤紧绷导致局部骨质压力增加有关。

图3.颌面部三维计算 机断层扫描结果

为使广大读者朋友对这个特殊的系统性硬化症病例有更明晰的了解，邀请到该病例的通讯作者上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科吕良敬教授，为我们带来更深入的分享！

对话专家

★对话吕良敬教授：

Q1

系统性硬化症（SSc）起病隐匿、进展缓慢，吕教授能为我们分享一下临床中SSc的常见症状或体征吗？除此次报道的这位患者的严重下颌骨骨质吸收表现外，SSc既往还有哪些被报道过的罕见表现？

吕良敬教授

系统性硬化症早期常见的临床表现是雷诺现象和手指肿胀，并有皮肤的逐渐硬化。其余常见临床表现包括毛细血管扩张，指端溃疡，鼻翼萎缩，口周辐射纹，椒盐征等。少见表现如最近报道的Degos样病变，与系统性硬化症血管病变相关。

Q2

18%的SSc患者可能会出现无症状的下颌骨骨质吸收情况，能否为我们介绍一下SSc除下颌骨外，还有哪些部位会出现骨质吸收的情况？

吕良敬教授

除了下颌骨外，其它骨质吸收的部位还包括远端指/趾骨、远端尺骨、远端桡骨、肋骨和锁骨。

Q3

患者出现严重的下颌骨骨质吸收症状，报告中提到认为与血管病变和皮肤硬化紧绷导致骨质压力增大有关，吕教授能为我们分享一下下颌骨骨质吸收表现的形成机制吗？

吕良敬教授

目前猜测的可能机制是：

1. 血管病变。下颌骨最常见的吸收部位髁突/冠突/下颌角，是由下颌内动脉的小分支供应的，而不是大的下牙槽动脉。较小的动脉分支更容易受到血管病变影响，从而引起骨质缺血。

2. 在系统性硬化症中，肌肉发生萎缩，并在其附着的骨骼部位施加压力；同时皮肤紧绷也会使得骨质应力增加，从而导致骨吸收。下颌关节活动时，僵硬的皮肤和肌肉限制了下颌的运动，这种压力进一步增加。

Q4

SSc患者骨关节上常见营养不良性软组织钙化，继而皮肤萎缩变紧可导致骨质溶解、吸收，是治疗SSc的关键和难点，可以从哪几个方面进行干预和治疗？

吕良敬教授

目前最常用的治疗方式是钙离子通道拮抗剂和双磷酸盐，然而疗效并不确切；此外，抑制破骨细胞生成的地舒单抗，改善血管病变的前列腺素类似物和内皮素受体拮抗剂也很有前景。骨质吸收严重的病人，可进行外科手术矫正。

Q5

除了该患者严重的骨质吸收表现是SSc罕见症状之外，SSc疾病本是风湿病中的罕见疾病，能为我们分享一下在临床上一般如何对SSc患者进行干预和治疗吗？

吕良敬教授

SSc的治疗需要考虑到SSc的分型、疾病病程和内脏受累情况。治疗措施包括抗炎及免疫调节治疗、针对血管病变的治疗及抗纤维化治疗3个方面。

Q6

请问我国SSc患者的诊疗现状如何？我国和国外对SSc的诊疗有差异吗？

吕良敬教授

系统性硬化症内脏受累可导致患者病死率升高、生活质量下降。尽管近几十年来生存率已有显著提高，但由于治疗效果欠佳，仍是风湿性疾病中死亡率较高的疾病。此外，SSc早期误诊、漏诊仍然较多，我国SSc的规范化诊疗亟待进一步普及和推广。

我国和国外对SSc的总体治疗理念相同，主要不同之处在于我国仍广泛的使用糖皮质激素。糖皮质激素在SSc中的使用存在争议，有证据表明糖皮质激素在SSc中作用有限，而且有引发硬皮病肾危象的可能。我国的《系统性硬化症诊疗规范》推荐糖皮质激素用于皮肤病变的肿胀期，以及合并关节炎、腱鞘炎、肌炎的患者，选择小到中剂量，好转后减停。此外国内医师也常采用积雪苷、雷公藤等中医药制剂，中西医结合治疗目前在国内也应用广泛。

Q7

目前SSc尚缺乏早期诊断手段及有效的治疗措施，结合您多年临床经验，为了避免误诊、漏诊的情况，您会如何制定SSc患者的早期诊疗策略？

吕良敬教授

2011年欧洲硬皮病试验和研究联盟提出了极早期系统性硬化症（very early diagnosis of systemic sclerosis, VEDOSS）分类标准。一旦患者出现雷诺现象，手指肿胀及抗核抗体阳性三联征，建议进一步转诊至风湿专科就诊，尽快完善甲襞微循环、SSc相关抗体及内脏病变的筛查。最新研究发现，符合VEDOSS标准的患者，相当一部分会在5年内进展为SSc。VEDOSS时期患者还未发生严重的组织损伤，我认为在此时期的治疗干预，很可能可以延缓甚至阻止SSc发病；此外VEDOSS这一概念的普及还可以减少误诊、漏诊的情况。

专家简介

吕良敬教授

• 风湿科主任医师，教授，博士生导师

• 上海交通大学医学院仁济临床医学院副院长

• 上海风湿病研究所副所长，科副主任

• 国家重点研发计划风湿病精准医疗首席科学家

• 中国医师协会风湿病分会常委

• 上海医师协会风湿病分会副会长

• 上 海市医学会妊娠免疫分会副主委

• 上海市风湿病学会委员

• 上海罕见病学会委员

• Asian Lupus Nephritis Network (ALNN)成员

• 亚太医学生物免疫学会风湿免疫分会副主委

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参考文献：

[1]Bone resorption caused by systemic sclerosis. Hanlin Yin, Liangjing Lu.BMJ 2023;382:e075164.doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-075164.

本文审核：吕良敬教授

责任编辑：芋子

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