合并高血压、冠心病、糖尿病，如何进行术前评估？

敬畏生命·关注麻醉

术前访视中，我们经常会碰到一些老年患者合并高血压、冠心病等一系列的慢性病，初看病历，会觉得这个人病情较棘手，但是跟患者一聊，我们又发现他身体状况还可以。就像下图这位病人，拟行双侧输尿管结石的手术，合并高血压、冠心病、糖尿病，这样的病人该怎么做好术前评估呢？

记得曾经有位实习同学跟我去做术前访视，回科路上就一直笑，问我，你怎么访视病人跟拉家常似的，老是问一些琐碎的问题。比如：多大年纪了，还种地不，养了多少只鸡，自己走着去赶集？

其实，这些琐碎的问题是术前访视很重要的一部分，尤其是合并冠心病的患者，患者体能状态评估（下图二）就是根据患者平时的活动能力和状态来判断。

我们来具体看一下合并冠心病、高血压、糖尿病这三类常见慢性病的术前评估流程。

冠心病

冠心病是由于心脏供血的冠状动脉出现粥样硬化，导致血管腔狭窄或闭塞，供血功能受损，造成心肌缺血缺氧或坏死，引发患者出现相关症状。部分患者可无临床症状，有症状者主要表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等。

术前评估

1、评估手术的紧急性，急诊手术或者择期手术。

2、明确患者是否有急性冠脉综合征。如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）。

3、如果患者有冠心病的危险因素（高血压、高血脂、糖尿病等），但病情稳定，则需结合主要心血管不良事件 （MACE ）（见图一）来评估。

4、如果患者出现MACE 的风险较低（<1%），可以开始手术。

5、如果患者出现MACE 的风险较高，则需要评估患者体能状态（FC）（见图二），如果FC较好（≥4METs），无需进一步评估即可进行手术。

图二

6、如果患者FC较差（＜4METs或者不确定），需要请心内科医生评估是否进行负荷实验，负荷实验包括运动负荷与药物负荷，目的是提高心率，看有无缺血。

注意：上图中无创检查包括运动平板试验，心肌灌注显影，CT冠脉造影和核磁（MRI）等。

高血压

《中国心血管健康与疾病报告2020》显示,我国年龄≥18岁成人高血压患病人数为2.45亿，估计全国有血压正常高值人数为4.35亿。去年11月，《中国高血压临床实践指南》将高血压的诊断标准由140/90 mmHg下调至130/80 mmHg。下调后，又有约2.43亿国人加入了“高血压”的阵营。

所以，手术患者中合并高血压的病人特别多，而规律服药、血压控制较稳定的比例却很低。

术前评估

合并高血压手术患者的评估主要从以下4个方面进行：

1、高血压的类型、病程与进展情况

高血压是原发性高血压还是继发性高血压，若为继发性高血压，其原发病是啥；高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；另外，如果高血压病程短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉风险也很高。

2、高血压的程度

1、2级高血压（BP<180/110 mmHg），麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压 （BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。

3、靶器官受累情况

高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者，应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病、以及脂类代谢紊乱等合并症。

4、拟行手术的危险程度

主要心血管不良事件（MACE）（上图二）。

对于高血压，指南指出，轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术，因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险，但重度高血压（≥180/110mmHg ）（非紧张因素引起）建议延迟择期手术，争取时间控制血压。值得注意的是，高血压的控制应在手术前数周内进行，不应该在数小时内紧急降压以免导致重要脏器缺血及出现降压药物的不良反应。血压控制目标值：1、 年龄 ≥ 60 岁，血压<150/90 mmHg；2、年龄<60 岁，糖尿病与慢性肾病患者，血压<140/90 mmHg；3. 术中血压波动幅度不超过基础血压的 30%。

糖尿病

糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。糖尿病的典型症状是“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），出现糖尿病典型症状并符合以下任何一个条件的人，可以诊断为糖尿病：1、一天中任一时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；2、空腹血糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）；3、口服葡萄糖耐量试验2小时血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

术前评估

1、明确糖尿病的类型、病程、用药情况、有无并发症以及并发症的严重程度。

糖化血红蛋白 HbAlc 反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。若 ≤ 7% 者提示血糖控制满意，如＞9% 建议推迟择期手术。需要注意的是：贫血、近期输血等因素可能干扰HbAlc测量的准确性。

2、糖尿病患者中约 1/3 未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。

既往无糖尿病病史者，如果年龄 ≥ 45 岁或 BMI 大于 24，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、有家族史的高危因素等行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查 HbA1C：若HbA1C ≥ 6.5% 诊断糖尿病；若HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。

3、血糖控制不佳。

空腹血糖>10mmol／L，随机血糖>14mmol／L， HbAlc>9％的患者，应推迟非急诊手术；如果合并酮症酸中毒或高渗性昏迷，是禁忌手术的。

现在很多科室的手术病人术前口服君蓓安营养液，曾经有个熟人说，喝着甜滋滋的，一查血糖17.3，是不是糖尿病病人应慎用？

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