医保基金飞检8月启动，主要抽查大医院（附重点监管品种名单）

7月15日，《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》正式公布，这意味着今年全国范围内的医保飞行大检查拉开序幕。这是由国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药管理四部委联合出击，8月至12月对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团进行全面检查。

相比于2022年，今年的飞检由了5月份出台《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》作为法律依据，推进起来更快，流程更加规范。

根据《方案》的统一部署，今年医保基金飞检选定医学影像检查、临床检验和康复三大领域作为重点，明确要综合运用司法、行政、协议等手段。这意味着，一旦发现骗保行为，医疗机构负责人可能会面临刑事处罚。

而且从医保局制定的方案来看，今年检查医院数量会远远大于2022年的48家，而且瞄准的几乎都是各地的大医院。

医院药店都要查，120个品种重点监管

根据四部委的统一部署，《方案》明确：本次飞检由检查组从各省选择医保基金用量较大的地级市，从被检城市中选择医保基金支付排名靠前的2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构统统作为被检单位。

按照这样的抽样方式表述，全国各省级行政单位应当都会抽到，而且确定医院的时候主要以“医保基金用量大”作为选取标准。很显然，医保基金支付额高的主要就是大三甲。

这就一改2022年飞检里大、中、小医院都包含的风格，而是将检查重点指向了大型医院和药店。

健识局梳理发现，对定点医疗机构检查的主要内容包括内控管理、财务管理、药品耗材集采执行情况，以及医保基金使用涉及医疗服务的收费情况。同时，临床药品、耗材的不合理使用，依然是飞检重点打击的对象。根据《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求, 人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都将作为重点对象被纳入监管。

而且，这次飞检是医疗机构与零售药店一起查。《方案》显示，飞检重点关注定点药店将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造处方或参保人员费用清单。

很多药企将相关品种的增量寄托于零售市场，殊不知定点药店在本次飞检中也是重点检查对象。

“根据上述检查组的工作方向，显然本次飞检将规范处方外流的院外市场，这对零售市场无疑是机遇与挑战并存。”业内人士告诉健识局，零售药店在一轮又一轮的飞检整治后，将会得到长足的发展，市场有望进一步扩容。

自2022年9月至今，国家医保局相关领导陆续调研达嘉维康、益丰大药房等多家零售药店巨头，肯定了它们在医保便民、处方流转等方面的先行探索，并对建设医保信息化平台方面提出殷切希望。

可以预见，随着医保基金飞检逐步规范化，无论是院内市场还是零售药店，今后受检项目越来越细化。

同时，《方案》强调，检查组可根据群众举报线索或智能监控疑点等提示，直接确定被检单位，进行更周密的调查。

全国首次，重点查处大医院

2023年医保飞检是《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》实施以来开展的第一次全国性医保执行情况检查，覆盖范围很广，同时也是为医保部门未来开展飞行检查打下样板。

值得注意的是，《办法》明确了医保基金飞检需要“回头看”，依据《办法》的这项要求，本次2023医保飞检时间范围是2021、2022全年，必要时可追溯检查以前年度，或延伸检查至2023年底。

把检查目标瞄准“医保支付额度高”的大医院，是抓住了骗保问题的命门。事实上无论从骗保金额还是从社会影响程度来看，大医院骗保造成的后果都更加严重。

4月28日、5月6日两天，上海市医保局连续对同济医院、上海市第十医院、华山医院等13家医院开出罚单，原因都是违反医保的规定进行处罚，其中12家是上海的三级医院。

2022年，武汉同济医院被爆出骗保2334万余元，引发全行业关注。在那之前，安徽太和县50家医院因骗保被曝光，总共涉及医保基金5795.1万元。

斩断伸向医保基金的“黑手”，对各级政府部门都至关重要。国家医保局基金监管司二处处长杨玲在接受“焦点访谈”栏目的采访时表示，我们在在全国范围内开展医保领域的打击欺诈骗保整治行动，以零容忍的态度，严厉打击，坚决守住医保基金的安全防线。

“焦点访谈”当期节目称，2022年，全国共破获诈骗医保基金案件2682起，打掉犯罪团伙541个，联合惩处医药机构299个。

总体来看，本次飞检会更规范，飞行检查组配备人员、制定方案、获取证据、处理争议、认定问题、报告结果、遵守纪律等都有明确的要求。按照工作计划，飞行检查计划在2023年7月份完成前期筹备工作，8-12月份完成现场检查工作，在2024年1-3月份完成后续总结工作。

撰稿｜雷公

编辑｜江芸 贾亭

运营 | 廿十三

插图｜视觉中国

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