心衰合并肾功能不全如何是好？维立西呱或是有效解药

*仅供医学专业人士阅读参考

这是一例合并高血压、肾功能不全的心衰患者，临床实施各项检查后给予维立西呱治疗，治疗过程中逐步将维立西呱滴定到目标剂量。经治疗，患者病情稳定，心肾功能改善。

点评专家简介

金玮 教授

• 博士研究生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科主任医师

• 上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院院长

• 中华医学会/中国医师协会心血管病分会心衰学组委员

• 上海市医学会心血管病委员会心衰学组副组长

• 上海市医学会慢病管理专科分会副主任委员

• 首批中国心衰中心示范基地瑞金医院负责人

• 首批中国罕见病联盟ATTR心肌病诊疗中心瑞金医院负责人

• 上海市科技创新行动计划优秀学术带头人

• 上海市卫生系统优秀学科带头人

• 以心力衰竭/心肌病诊疗为学术特色，先后主持国家自然科学基金6项。荣获上海市卫生系统“银蛇奖”。

sGC刺激剂引领心衰治疗新机制

心力衰竭（简称“心衰”）作为一种严重危害患者生命健康的疾病，不少慢性心衰患者同时合并肾功能不全，其中估算肾小球滤过率（eGFR）≥90ml/min/1.73m2者比例不到20％[1-2]。目前治疗心衰的药物主要包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等。值得注意的是，肾功能不全会给心衰患者的用药选择带来限制，那么应该如何为心衰合并肾功能不全患者选择治疗方案呢？

2022年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心衰指南[3]将可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂纳入了治疗推荐药物（GDMT）的列表中，高风险的射血分数降低型心衰（HFrEF）患者可考虑口服维立西呱以降低住院率和心血管病死率。合并肾功能不全的心衰患者是否也能使用该治疗方案呢？本期以一位心衰合并肾功能不全患者为例，探究sGC刺激剂维立西呱的临床治疗效果究竟如何。

维立西呱可用于合并肾功能不全的心衰患者

病例提供者

陈燕佳 医学博士

• 上海交通大学附属瑞金医院心内科主治医师；

• 瑞金医院心衰示范中心秘书。

病例资料

基本情况：患者，男性，58岁，在职。

主诉：活动后胸闷、气促，同时伴浮肿、纳差1月余。

现病史：患者5年前查知心脏扩大，当时未进一步诊治。2022年9月20日心脏彩超检查提示患者全心增大，左心房内径（LA）48mm，左室舒张末内径（LVEDD）63mm，左室射血分数（LVEF）20%。1月前出现活动后胸闷、气促，同时伴有浮肿、纳差症状。

既往史：高血压病史20余年，最高血压超过180mmHg，平日控制不佳；糖尿病病史15余年，现口服盐酸二甲双胍片，血糖控制可；肾囊肿病史，1月前外院检查，肌酐超过200μmol/L；2020年行胆囊切除术。

家族史：否认家族遗传病史。

婚育史：已婚；育有1女，体健。

吸烟史：吸烟史10余年，0.5包/天；已戒烟5年。

体格检查：体温36.8℃；脉搏94次/分；呼吸21次/分；血压215/145mmHg；神志清晰，精神可，无紫绀。颈静脉显露，肝颈静脉回流征阳性。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无瘀点瘀斑。肺部呼吸音粗，双肺底可及少量湿啰音。心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。全腹软，无压痛反跳痛，肝区叩痛阴性。双下肢踝部及胫前指压凹陷型水肿。

辅助检查：

表1 患者辅助检查实验室指标

表2 患者辅助检查影像学指标

入院诊断：急性心衰（HFrEF，NYHA IV级）；心律失常（持续性心房颤动、室性早搏）；高血压病3级（极高危），升主动脉扩张（45mm）；2型糖尿病；慢性肾脏病4期；肾囊肿（右侧）；高尿酸血症；胆囊切除术后；阑尾切除术后。

入院后予呋塞米、小剂量多巴胺利尿治疗，氨氯地平、可乐定降压，硝酸异山梨酯、重组人脑利钠肽扩血管以及护胃等对症支持治疗，5天后，患者血压降至169/119mmHg，心率达76次/分，下肢水肿较前改善，夜间可低枕平卧。

考虑患者肾功能不全，对多种药物存在反指征，且现有治疗血压控制不佳，患者入院第6天，在治疗方案中联合使用维立西呱 2.5mg qd，患者无不适主诉，安全性良好。

表3患者出院时使用的治疗药物

• 出院后2周电话随访，根据患者家中监测血压水平，嘱患者将维立西呱服药剂量调整至5mg qd；出院1月后电话随访根据患者家中监测血压水平，嘱患者将维立西呱服药剂量调整至10mg qd.
  

• 出院后3个月门诊随访，患者血压、心率、NT-proBNP较出院时明显下降，LVEF明显升高，随访结果提示患者心功能明显改善，嘱患者调整维立西呱服药10mg qd继续服用。

表4 患者治疗期间各项指标变化

图1 患者治疗期间心脏变化情况

图2 患者治疗期间NT-proBNP变化情况

图3 患者治疗期间LVEF变化情况

专家点评

金玮教授

该患者为一名合并高血压、肾功能不全的心衰患者。诊治过程中，不仅肾功能不全限制了部分检查手段对病因的评估，并且患者同时合并血压控制不佳，加上血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、螺内酯、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在使用上存在反指征，这些因素共同形成了治疗的瓶颈。

考虑到新型sGC刺激剂维立西呱能降低慢性心衰患者恶化的住院CVD死亡风险，相关指南推荐用于伴有HFrEF的治疗慢性心肾综合征（1b，A）。不仅如此，维立西呱作用于NO–sGC–cGMP通路，能够实现靶器官保护，并且对心衰患者的肾功能要求更为宽松[4]。遂根据指南推荐给予患者维立西呱2.5mg qd治疗，患者服用后症状改善，两周后顺利出院。

患者出院2周后将剂量初次调整至5mg qd，1个月后继续调整至10mg qd。出院3月后复查显示NT-proBNP、LVEF等心功能指标顺利恢复正常，此外血肌酐、eGFR肾功能指标也显著改善，体现了维立西呱在心衰合并肾功能不全治疗中的安全性与有效性。

此前，2021年欧洲心脏协会（ESC）心衰指南[5]已首次纳入了维立西呱用于HFrEF的治疗，以降低心血管死亡或心衰的住院风险。研究[6]提示，维立西呱在改善内皮和心肌功能的同时也可以改善肾脏灌注。

总体而言，该患者在接受维立西呱治疗后，心功能、血肌酐、eGFR肾功能等指标均显著改善，很好地体现出了维立西呱在心衰治疗上疗效和安全性兼顾的优势。期待随着临床实践的进一步推行，维立西呱能为更多心衰患者带来获益。

新药速递

2020年公布的VICTORIA试验[7]是一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，该研究纳入了5050例发生心衰加重的症状性HFrEF患者，在标准治疗的背景下，随机给予维立西呱或安慰剂治疗，中位随访10.8个月，结果显示维立西呱使主要终点心血管死亡或首次心衰住院显著减少，相对风险减少10%，年绝对风险降低4.2%，复合终点全因死亡或心衰住院显著减少，证实维立西呱在心衰标准治疗基础上能进一步减少心衰再住院或心血管死亡，改善临床结局。

在耐受性和安全性方面，SOCRATES研究表明维立西呱可实现89%的目标剂量达标率，具有良好的耐受性[8]。VICTORIA研究回顾性分析也显示[9]，维立西呱治疗组患者的症状性低血压、肾功能不全、晕厥、肾功能恶化及高钾血症等不良事件的发生率与安慰剂组相似；此外，维立西呱具有可预测的药物代谢动力学，对HFrEF患者的血压或心率没有长期影响，无论患者基线健康状况该如何，均不影响维立西呱的疗效[10]。

2021年，美国食品药品监督管理局（FDA）根据维立西呱的试验结果批准用于有症状的慢性心衰和LVEF＜45%的成人患者；2022年5月，维立西呱在中国上市，为心衰患者带来一种新的治疗选择，这也进一步满足了心衰合并肾功能不全患者的医疗需求。

参考文献：

[1]王华,梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

[2]赵勇,沈彬,张建国,等. 慢性心衰合并肾功能不全患者长期应用托伐普坦的疗效[J]. 心血管康复医学杂志,2020,29(3):332-335.

[3]Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e876-e894.

[4]Blanton RM. cGMP Signaling and Modulation in Heart Failure. J Cardiovasc Pharmacol. 2020;75(5):385-398.

[5]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14;:]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.

[6]Voors AA, Mulder H, Reyes E, et al. Renal function and the effects of vericiguat in patients with worsening heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with HFrEF) trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(8):1313-1321.

[7]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[8]Gheorghiade M, Greene SJ, Butler J, et al. Effect of Vericiguat, a Soluble Guanylate Cyclase Stimulator, on Natriuretic Peptide Levels in Patients With Worsening Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: The SOCRATES-REDUCED Randomized Trial. JAMA. 2015;314(21):2251-2262.

[9]Senni M, Alemayehu WG, Sim D, et al. Efficacy and safety of vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction treated with sacubitril/valsartan: insights from the VICTORIA trial. Eur J Heart Fail. 2022;24(9):1614-1622.

[10]Butler J, Stebbins A, Melenovský V, et al. Vericiguat and Health-Related Quality of Life in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Insights From the VICTORIA Trial. Circ Heart Fail. 2022;15(6):e009337.

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