储慧民教授：2022-2023年中国左心耳封堵循证进展｜CIT 2023

导读

真实世界研究证实，90%以上的心源性栓子来源于左心耳，通过左心耳封堵术（LAAC）可预防左心耳内血栓引起的血管栓塞，从而避免缺血性脑卒中和全身性栓塞的发生。

虽然我国LAAC起步较晚，但从2014年进入临床应用开始LAAC经历了高速发展。那么，在2022-2023年期间，我国LAAC取得了哪些循证进展？在第二十一届中国介入心脏病学大会（CIT2023）首天，宁波大学附属第一医院储慧民教授进行的题为“2022-2023年中国左心耳封堵循证进展”的讲座从以下三方面进行了解答。

中国房颤流行病学

武汉大学人民医院黄从新教授带领中国房颤中心联盟于2020年7月-2021年9月开展了房颤流行病学调查，经过对114039例患者的流行病学调查显示，总体房颤确诊率达到了2.3%。经校正后发现中国成人房颤的总患病率为1. 6%，远高于此前的估计，与 2004年相比增加了146%。

与过去20年的发病率相比，目前房颤在我国成年人中更为普遍，且在各地区也存在不均衡的增加趋势；而老年、男性和既往心血管疾病是房颤的主要危险因素。

房颤相关卒中预防

1.房颤患者抗凝率总体较低

在我国，房颤患者的抗凝率总体较低，依从性不佳，区域差异化大。

ChiOTEAF注册试验纳入7077例患者，随访1年发现，超过三分之一的抗凝治疗组患者转换为抗血小板治疗；41%的高危患者单用抗血小板药物。

上海是我国老龄化最严重，医疗资源最丰富的城市之一。对上海医保数据库的268466例患者进行的研究显示，上海的卒中预防观念较强，抗凝处方率接近60%。

2.左心耳封堵备受重视

《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》提出了首个针对左心耳封堵术的Ⅰ类推荐，建议左心耳电隔离之后的房颤患者行LAAC预防血栓栓塞事件（C级证据）；同时将常规LAAC适应证的证据级别从B级提升到了A级；还新增了关于“一站式”治疗的推荐建议，推荐级别为Ⅱb类推荐，C级证据。

表1 《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》LAAC相关推荐

2022年6月份，我国发布的首部《心腔内超声（ICE）中国专家共识》中也给出了ICE指导LAAC的相关推荐，并参考了宁波大学附属第一医院储慧民教授中心提出的“三轴六向法”扫描方法，即从左房内三个重要解剖学位置、正交垂直地扫描左心耳。

2022-2023年，中国人民解放军总医院、武汉大学人民医院、上海交通大学医学院附属新华医院、河北医科大学第二医院、宁波大学附属第一医院、西安交通大学第一附属医院、西京医院等发表了多项LAAC相关的研究结果。

图1 2022-2023年中国LAAC相关循证证据

中国LAAC术式探索

1.RECORD试验

RECORD试验是一项前瞻性、多中心、单臂观察性上市后研究，共纳入我国20个省市39家中心的3096例患者。在植入封堵器后的45天，6、12、24、36、48及60个月分别进行临床随访。

本试验是亚洲LAAC领域最大样本量的真实世界研究，揭示中国LAAC的四个特色。

（1）特色一：LAAC在中国人群中成功率高，安全性好，密封效果佳

✔封堵器械成功率达99.5%：仅0.5%的患者解剖形态不合适；

✔封堵技术成功率达99.1%：仅0.4%的患者存在器械相关并发症，0.1%的患者存在≥5mm的残余分流（PDL）；

✔封堵手术成功率达97.9%：仅1.2%的患者存在手术相关不良事件，包括3例入路血管并发症，20例心包积液；

✔平均每台手术使用1.04个封堵器，一次性释放成功率达91.7%，89.9%的患者没有PDL；

✔LAAC在中国人群中的安全性高，围术期及30天不良事件发生率较低，与国际上其他大样本量研究相当。

（2）特色二：术式多样化

✔LAAC在麻醉方式、术中影像技术选择、联合术式方面表现出多样性：

➤麻醉方式：41. 6%的患者应用了局麻手术方式，

➤术中影像技术选择：81%的患者进行经食道超声心动图（TEE）指导；15.9%的患者进行X线指导。

➤联合术式：41.9%的患者联合消融（“一站式”术式）。此外，患者还可以与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、起搏器植入、二尖瓣成形术或经导管主动脉瓣置换术（TAVR）等联合进行。

（3）特色三：事件发生率与术式选择无关

经两种多元回归模型分析发现，不同的麻醉方式、术中影像选择及是否进行联合消融手术对术式成功率没有影响。

（4）特色四：术后用药方案多样化，我国用药方案更适合亚裔人群

✔我国患者术后用药策略个体差异化大：66.7%的患者单用直接口服抗凝药（DOAC），12%的患者单用华法林，同时服用口服抗凝药、阿司匹林和P2Y12抑制剂的患者仅为13.8%。按照2020 ESC指南用药的患者仅6.2%，按照2019 CSC专家共识用药的患者占39%。

✔研究发现，HAS-BLED≥3分患者遵循2019 CSC专家共识用药可显著降低不良事件发生率，这与近期HRS大会上的结果保持一致，提示我国LAAC术者对患者术后用药有更加全面地评估与考量。

2.“一站式”术式的长期随访

上海交通大学医学院附属新华医院发表的相关研究对1114例接受射频消融联合LAAC一站式治疗的高卒中风险患者进行了探究。研究显示，患者的主要并发症发生率仅为2.5%，长期事件发生率较低，包括死亡率（1.8/100-PY）、血栓栓塞事件（1.6/100-PY）和大出血事件（0.9/100-PY），提示一站式治疗的长期安全性较好。

在PDL方面，TEE和CT的复查占比分别为64.5%和34.8%；完全封堵率分别为82.3%和54.9%；CT复查时PDL检出率明显高于TEE；封堵器相关血栓（DRT）发生率为1.9%。

此外，研究结果还表明，简化式“一站式”术式的完全密封率略低（93.4% vs. 78.1%，p＜0.0001），但密封率相似。因此，简化式“一站式”术式在缩短手术时间的同时，可获得与TEE指导相似的安全性和有效性。

3.合并二尖瓣狭窄的房颤高出血患者应用LAAC

西安交通大学第一附属医院的张玉顺教授团队率先在房颤合并二尖瓣狭窄领域中探索了LAAC的应用。

研究共入组了21例合并二尖瓣狭窄的房颤患者，通过年龄和性别匹配了42例无二尖瓣狭窄的房颤患者。研究显示，与无二尖瓣狭窄组患者相比，二尖瓣狭窄组患者的外周动脉栓塞风险更高，心耳开口更大、心耳流速更慢。长期随访显示，在合并二尖瓣狭窄且出血高危的房颤患者中，LAAC是一种安全、有效的栓塞预防手段。

4.LAAC+PCI“一站式”术式

中国医学科学院阜外医院吴永健教授团队发表的研究共纳入24例患者，其中分期术式13例（54.2%），“一站式”术式11例（45.8%）。CHA₂DS₂-VASc评分为4.5±1.4分，HAS-BLED评分为3分。

研究结果显示，2例（分期手术）在LAAC前出现了轻微出血，1例患者（“一站式”）于术后1天时出现了胃肠道出血，无器械相关并发症或围手术期卒中/心梗并发症。平均随访19+5.4个月显示，无死亡、心梗、卒中和系统性栓塞发生。

研究提示，LAAC+PCI，“一站式”术式或安全有效，可在综合评估后开展。

5.双伞策略的长期安全性

近期， 中国人民解放军总医院（301医院）郭军教授团队发表的一项回顾性、观察性试验探究了双伞策略的长期安全性及有效性。研究中所有患者均通过双鞘或单鞘植入策略成功植入左心耳封堵器，且成功关闭左心耳。

随访2年显示，内皮化进程完好，患者无栓塞事件发生。试验结果提示，一次性植入两个封堵器是可行且安全的。

本研究提供了单鞘策略的主要证据，对于负责的左心耳解剖结构，单鞘策略不仅安全可行，还可减少手术步骤及医源性房间隔缺损（iASD）。对于双伞封堵技术的长期安全性和有效性还有待进一步研究和评估。

6.ICE指导LAAC对iASD发生率、尺寸、临床结局的影响

西京医院易甫教授团队发表的研究表明，ICE指导LAAC患者的iASD不高。第2个月时，177例患者中仅34例检测到iASD；第12个月时，仅7例患者残留iASD。

该研究表明，ICE指导LAAC不增加iASD发生率，且不显著增加iASD尺寸，提示该方法并不增加iASD相关风险。

7.LAAC相关影像技术

江苏省泰州市人民医院阮中宝教授团队发表的研究评估了DSA、TEE、CTA三种影像手段对左心耳测量的准确性、相关性以及一致性。

研究发现，三种影像技术均与封堵器型号具有非常好相关性，且CTA测量更准确，一致性更高。

8.合并LA SEC的房颤患者行LAAC的围术期及长期安全性

宁波大学附属第一医院储慧民教授团队发表的研究纳入了95例进行LAAC治疗的房颤患者，其中34例合并左心房自发显影（LA SEC）。研究结果显示，合并LA SEC不增加围术期血栓栓塞风险。随访1年显示，合并LA SEC的患者DRT发生率稍高。

储教授团队的另一项研究平均随访3.2年显示，合并中重度LA SEC患者的DRT（8.8% vs 1.3%）和卒中发生率（9.8% vs. 2.2%；HR=5.71）更高。

那么，既然合并中重度LA SEC患者的远期卒中风险更高，是否不应行LAAC？研究显示，与CHA₂DS₂-VASc评分预测卒中风险相比，行LAAC仍可降低51%的卒中风险；与HAS-BLED评分预测的大出血风险相比；仍可降低100%大出血风险。此外，合并LA SEC提示同时存在左房功能障碍，左房腔内血栓发生率可能也升高，因此在LAAC术前应充分评估左房功能。

9.LAAC术后低剂量DOAC vs 华法林

储教授团队发表的研究证实，我国患者在LAAC术后45天采用低剂量达比加群和利伐沙班抗凝的安全性和有效性与华法林相当。

10. LAAC术后行导管消融术的安全性和有效性

储教授团队发表的一项研究证实，既往曾接受LAAO术的患者，进一步行导管消融术或安全、有效。

11.Marshall静脉酒精消融联合LAAC术式的安全性和可行性

西京医院易甫教授团队的研究发现，Marshall静脉酒精消融联合LAAC具有良好的可行性且不增加心脏压塞风险。

12.小伞大盘LAmbre封堵的安全性和可行性

中国医学科学院阜外医院唐闵教授团队发表的研究纳入了129例进行复杂解剖结构左心耳封堵的患者，其中30例患者采用了LAmbre小伞大盘。在这30例患者中，22例（73.3%）为多分叶左心耳，其中9例定位分叶，13例定位共干部位。随访3月显示，24例无PDL，1例患者发生了DRT（抗凝后消失），1例患者发生了卒中。总体而言，小伞大盘安全、可行。

13.左心耳内血栓患者行LAAC的安全性和有效性

温州医科大学附属第二医院李岳春教授团队发表的研究（7例）研究表明，对于经过充分抗凝后左心耳内仍存在血栓的患者，由经验丰富的术者使用LAmbre左心耳封堵器进行LAAC安全和有效。

14.SAFE PROTECT试验

上海市胸科医院何奔教授团队发表的SAFE PROTECT试验结果显示，AnchorMan组和WATCHMAN组患者的手术成功率均为98.1％；12个月时，两组患者的左心耳封堵率均为100%。

与WATCHMAN组相比，AnchorMan组术后即刻PDL 3～5 mm的患者比例较高。术后2个月时，两组患者的PDL情况相似；12个月时，AnchorMan组PDL≥3 mm的患者比例明显较低，无PDL的患者比例明显较高。研究表明，AnchorMan治疗非瓣膜性房颤患者的安全性和有效性不劣于WATCHMAN左心耳封堵系统。

结语

左心耳封堵的循证已逾20年，近20年来一项项重磅研究的公布使左心耳封堵的临床疗效得到了广泛认可。

我国左心耳封堵研究的方向正从早期术式安全性和有效性的探索向术式发展、器械创新/优化、全方位患者管理、禁忌证挑战等方面的探索迈进。相信未来在广大临床工作者的共同努力下，左心耳封堵一定能够造福更多房颤患者！