霍启刚罹患睡眠窒息症，睡眠呼吸暂停综合征的诊疗方法是啥？

日前，霍启刚在接受采访时表示，虽然自己睡得早，但半夜里经常被自己的打鼾声惊醒，之后睡不着或频繁醒来。节目中，霍启刚接受了专业测试，结果被诊断出患有失眠障碍和中度睡眠窒息症，真正的深度睡眠只有四小时。

在日常门诊中，睡眠呼吸暂停综合征的患者不少见,近年来，中老年人睡眠呼吸暂停综合征（OSA）患病率大幅上升，亚洲人群患病率为 3.7%~27%。OSA 还与高血压、心血管疾病、2 型糖尿病、机车和职业事故风险等密切相关，若不及时治疗会对个人及社会造成严重不良后果。

病因与发病机制

OSA 主要发病机制是上气道狭窄与反复塌陷，以腭咽部气道的塌陷为主，其发生及严重程度与上气道体积、最小横截面积等相关。

目前，OSA 具体病因仍不清楚，有研究认为颌面骨骼异常和肥胖约是 2/3 不同严重程度 OSA 患者的主要病因。不同人群的骨骼异常和软组织异常对 OSA 影响不同，对于相同严重程度的 OSA 患者而言，白种人多由肥胖导致该疾病的发生，而中国人群的发病更倾向于颅颌面骨骼差异。因此，有专家认为，中国人颌面解剖结构差异是 OSA 患者发病的主要原因之一。下颌后缩、舌骨后下位、下颌平面角大、软腭长且向后移位、 舌体积增大都是导致上气道缩窄的重要因素。

OSA 的诊断

OSA的诊断依赖于睡眠监测，包括实验室标准多导眠监测（PSG）和睡眠中心外睡眠监测（OCST）：标准PSG是OSA诊断及严重程度分级的金标准。睡眠分期，呼吸、觉醒、腿动、心脏等事件的判读推荐采用我国《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》和美国睡眠医学会（AASM）2012判读规则。低通气判读标准为鼻压力信号幅度较基线下降>30％，同时伴有血氧饱和度下降≥3％或睡眠觉醒，且持续时间≥10s；呼吸暂停判读标准为口鼻热敏传感器（热敏气流信号不可用时使用鼻压力信号替代判读呼吸暂停事件）检测的呼吸气流较基线下降≥90％，且持续时间≥10s。根据AHI可将OSA分为轻度、中度和重度，轻度（5次/h≤AHI<15次/h);中度（15次/h≤AHI<30次/h）；重度（AHI≥30次/h）。根据夜间LSp02可将患者分为轻度低氧血症（85％~90%）、中度低氧血症（80％~84％）和重度低氧血症（<80％）。对于行动不便或无条件进行PSG监测的患者或无复杂共患疾病高度疑似OSA患者，可考虑OCST，判读规则同样参照AASM2012判读标准和我国《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》。

OSA的评估包括主观评估（病史、临床症状、睡眠问卷）和客观评估（体格检查、上气道评估）等。主观评估有助于早期识别疑似OSA患者，可使用各种睡眠量表，包括Epworth问卷、柏林问卷、STOP及STOP-Bang问卷、NoSAS问卷等，但特异性均相对较低。客观评估OSA上气道状况尤为重要，上气道评估可排除上气道占位性病变，明确上气道阻塞部位和阻塞程度，目前已作为OSA外科治疗的常规术前评估，主要包括电子纤维鼻咽喉镜检查及Müller试验、线头影测量分析、上气道CT/MRI、食道测压以及药物诱导睡眠内镜（DISE）检查等。

OSA 的治疗

目前，常规治疗 OSA 的手段有：气道正压通气（PAP），口腔活动矫治装置（OAs），手术治疗，运动与减肥，肌功能训练等。

1、气道正压通气（PAP）

PAP 是治疗中、重度 OSA 的一线治疗方法，有以下 3 种常规的治疗模式：持续气道正压通气（CPAP）、双向气道正压通气（BPAP）及自动调节气道正压通气（APAP）。

CPAP 是 OSA 最常见的初始治疗模式，设定目标压力，应用鼻罩形成一个持续的气动夹板，保持上气道通畅；

BPAP 适用于对 CPAP 无反应或不耐受，或伴有呼吸功能不全和通气不足的患者，其优势包括自主通气、降低平均气道压力、减少呼吸肌肉疲劳和解决呼吸性酸中毒，但设备费用高且疗效不如 CPAP，没有作为一线治疗方法；

APAP 适用于对固定压力 PAP 无反应或不耐受的 OSA 患者，通过对患者的呼吸监测反馈自动调整气道压力，但其疗效并不如固定压力式 PAP 。

PAP 能够明显改善呼吸障碍、日间嗜睡、认知障碍以及心血管疾病（如系统性高血压）等临床问题，但由于患者对面罩或压力的不耐受产生的鼻塞以及气道干燥等副作用，且患者需每晚使用设备 7h 以上，PAP 治疗的患者依从性较差，通常低于50%。

2、口腔矫治器（OAs）

OAs 具有小巧便携的特点，适用于轻、中度 OSA 患者；对无法耐受 CPAP 的患者，OAs 是最佳的替代选择。

下颌前伸矫治器（MAD）是 OAs 中最常使用的一种矫治器，通过在睡眠时重新定位和保持下颌向前的位置，前伸下颌骨及其附着的软组织结构，增加并稳定了上气道体积。初始时，下颌骨设定位于患者最大前伸位的 50%处，在后续的几周内，当患者适应下颌前突的位置以后进行调整，直到 OSA 症状得到充分改善（即没有打鼾或呼吸暂停的迹象），但不允许超过最大前伸位的 75% 处。

MAD 治疗的副作用有：唾液分泌过多，口干，咀嚼肌肉不适等，长期使用 MAD 可能会出现牙齿位置及咬合关系的改变，如覆牙合，覆盖减少以及上下颌切牙倾斜度的改 变。在初戴 MAD 的调整期间，有持续性颞下颌关节疼痛的患者应该停止使用 MAD， 改为其他治疗方法。

有学者认为严重肥胖的患者使用 MAD 并不能增加上气道的容积，可能是由于肥胖患者上气道周围脂肪分布的改变，脂肪组织增多，下颌骨前伸并不能有效牵拉下颌骨周围软组织。

3、手术治疗

手术治疗适用于有临床症状，但不能耐受 PAP 等常规保守性治疗的中、重度 OSA 患者，或伴有严重颅颌面畸形的 OSA 患者。

目前常用的是悬雍垂腭咽成形术（UPPP），主要切除悬雍垂和部分软腭，该手术旨在通过切除部分形成气道壁的软组织来扩大上气道容积；研究显示术后 AHI 值显著下降，但不能降为正常值，且易复发，成功率为 55%。

扁桃体切除术和腺样体切除术是儿童 OSA 公认的软组织手术方法。

咽内软组织手术相比硬组织手术，易在手术后立即出现危及生命的上气道水肿，治疗部位局限，往往治疗效果不佳，并且可导致上气道瘢痕性狭窄和功能失调。

舌下神经刺激术是一种新型手术方式，患者植入上气道刺激系统：在舌下神经上放置刺激电极，刺激舌肌的功能性反应和舌前移，同时牵拉软腭向前移位，在内外肋间肌之间放置感应导联，检测呼吸力，神经刺激器植入同侧锁骨下中间区域。舌下神经刺激术解决了患者依从性的问题，可以增加患者睡眠时咽部扩张肌的张力，增大上气道空间，成功率高，但手术价格昂贵。

对于重度 OSA 患者以及伴有严重颌面骨骼畸形的 OSA 患 者，双颌前移术（MMA）和下颌骨牵张成骨术（MDO）是当前治疗 OSA 最有效的硬组织手术方式。MMA 对大多数中、重度 的 OSA 患者是一种临床有效，安全长期的治疗方法，采用上颌 LeFortⅠ型截骨术和双侧下颌骨矢状劈开术（BSSRO），旨在不切除咽组织的情况下，通过前移附着在上下颌骨以及舌骨上的咽部软组织（软腭，舌根以及舌骨上肌等），扩大上气道容积。

MMA 手术效果良好，能够明显改善 OSA 症状（AHI 值、主观嗜睡的降低及生活质量的改善），虽然术后易出现唇颏麻木、张口困难、面貌改变以及咬合错乱，但这些副作用被认为是暂时、轻微的，因此，MMA 具有良好的风险效益比。

MDO 是一种截骨后逐渐拉伸愈合骨组织，来延长骨节段形成新骨组织的技术，可成功延长超出传统 MMA 手术能力的后缩严重的下颌骨；对伴有严重颅颌面异常的儿童 OSA 患者，以及不适用于 MMA 手术的成年患者如双侧颞下颌关节强直 OSA 患者均有较好的疗效，同时可减少骨组织复发，避免下牙槽神经损伤。

4、运动训练

运动训练作为 OSA 的辅助治疗方法，可降低 OSA 的严重程度，改善生活质量，这可能是肥胖与上气道周围脂肪组织增加有关，过多的脂肪组织会导致气道塌陷和呼吸暂停。

5、肌功能训练

口咽肌肉锻炼是 OSA 的辅助治疗方法，包括伸舌运动等，主要机制是舌向前运动，舌与软腭分离，扩大舌后和腭后气道；一项研究显示，3 个月的口咽运动可显著降低打鼾频率（36%）和打鼾强度（59%）。

参考文献

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[3] 阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识组 阻塞性睡眠呼吸暂停合并代谢综合征诊疗专家共识（2022）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2023,58(2): 99-110

撰文 | 梅斯医学

编辑 | Swagpp

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