脑脊液细胞学诊断颅咽管瘤1例 | 华山细胞形态专栏（22）

华山细胞形态专栏内容将通过系列的病例报道，帮助大家了解细胞形态学检验在临床诊断中的作用。本系列内容由复旦大学附属华山医院检验医学科提供。

背景

颅咽管瘤是位于鞍区或鞍旁区生长缓慢的中枢神经系统良性肿瘤，也可在鼻腔、鼻咽部及蝶窦发生。颅咽管瘤由起源于颅咽管的上皮细胞或Rathke囊的残留（造釉型）或由原始口凹残留的鳞状上皮细胞化生而来（乳头型）。

2016年世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类中将颅咽管瘤定义为“一种组织上良性、从Rathke囊前体细胞起源的上皮性肿瘤”[1]。在组织学上，该肿瘤有时被称为Rathke囊瘤（Rathke's pouch tumor）或垂体导管瘤（hypophyseal duct tumor)。垂体由两个部分组成：腺垂体（包括前叶和中间叶）和神经垂体（也称为后叶）。中间叶在胎儿发育过程中逐渐退化，在成人中不存在。腺垂体起源于口腔外胚层，而神经垂体则起源于神经外胚层。一般认为，口腔外胚层在妊娠后约3.5周形成Rathke囊，后者最终发育成腺垂体；妊娠第5周，Rathke囊与来源于神经外胚层的漏斗相接触，以后二者相互旋转缠绕，最终形成垂体[2]。颅咽管瘤的组织胚胎学属性决定了其属于软膜外的非神经上皮性肿瘤。颅咽管瘤和胎儿标本的腺垂体存在相同的分子标志物。腺上皮标志物CK8/18在胎儿腺垂体中广泛表达；鳞状上皮标志物CK5/6的表达仅限于胎儿腺垂体的某些部分，表达CK5/6的细胞也同时表达干细胞标志物SOX9[3]。在腺垂体中存在一些鳞状上皮干细胞巢，即为Rathke囊前体细胞。CK8/18在ACP和PCP中均有广泛表达，表明颅咽管瘤与腺垂体有同源性；CK5/6和SOX9在ACP和PCP也有广泛表达，提示颅咽管瘤起源于鳞状上皮干细胞巢（Rathke囊前体细胞）。当Rathke囊前体细胞发生CTNNB1基因突变，即可能导致ACP发生；而当Rathke囊前体细胞发生BRAF V600E基因突变，即可能导致PCP发生[4]。

颅咽管瘤包括两类组织亚型：

1、造釉上皮型颅咽管瘤（adamantinomatous craniopharyngiomas，ACP），是一种儿童常见的造釉型肿瘤，类似于口咽部的牙釉质形成肿瘤，肿瘤上皮呈梁状、条索状或巢状，边缘上皮立方或柱状，核位于基底膜，呈栅栏状，上皮团内细胞呈网状、囊性，可见钙化，可出现鳞状上皮团，似造釉细胞瘤。间质可出现粘液变性。ACP与体细胞CTNNB1基因（（编码β链蛋白）突变相关。CTNNB1基因突变使β链蛋白稳定性升高，进—步激活WNT/β-链蛋白信号转导通路。基于这种分子和组织水平的特点，CTNNB1基因突变被认为导致了造釉型颅咽管瘤发生。

2、鳞状乳头型颅咽管瘤（papillary craniopharyngiomas，PCP）, 是一种鳞状乳头型肿瘤，主要见于成人,PCP常为片状鳞状上皮，缺乏栅栏状排列，瘤细胞被结缔组织分割成假乳头状，缺乏钙化、胆固醇沉积PCP中常发生BRAF V600E基因突变，从而导致了MAPK通路的活化，促进肿瘤发生。

简要病史

患者，女，59岁，因“头痛伴发热10月余，垂体脓肿术后7月余。”入院。

既往病史：（2021年11月11~2022年7月26日）患者近半年来失眠症状加重， 2个月前患者出现头痛，呈炸裂样，用力时可加重。伴发热，最高体温可达39.2℃，口服退热药可维持体温正常24小时。

2021年10月12日脑脊液压力220mmH2O,糖定量：1.65mmol/L，氯化物124mmol/L，白细胞105/μL，蛋白定量60mg/L，培养阴性。血培养（-），隐球菌荚膜抗原（-），T-SPOT阳性（T-N25.39pg/ml），G试验（-），风疹病毒、单纯疱疹病毒I型及巨细胞病毒IgG抗体明显升高，乙肝、丙肝抗原（-），梅毒及HIV（-）。给予抗炎抗病毒治疗。垂体MRI增强提示Rathke囊肿。

2021年10月29日脑脊液压力250mmH2O，白细胞300/μL，葡萄糖1.7mol/L，总蛋白1518mg/L，氯化物120mmol/L，自免脑抗体（-），宏基因组测序未检测到病原菌。考虑结核性脑膜炎，10月29日~11月8日给予诊断性抗结核治疗后仍有反复发热， 11月9日给予抗病毒抗炎治疗后患者头痛好转但发热最高达39℃、血压最高达233/112mmHg，给予20%甘露醇降颅压，尼卡地平降血压，同时给予头孢他啶抗炎，11月10日给予莫西沙星0.4gqd，利奈唑胺0.6gqd，异烟肼0.6gqd，利福平0.45gqd。患者2021-11-11入院后患者高热不退，血沉：83mm/h↑，降钙素原：0.10ng/mL；白细胞计数：10.22x10^9/L↑,中性粒细胞：76.8%↑,血红蛋白：117g/L,血小板计数：334x10^9/L,C反应蛋白：16.72mg/L↑，

11月11日行腰穿，颅内压270mmH2O，脑脊液糖：1.9mmol/L↓,脑脊液氯：114mmol/L↓,脑脊液蛋白：2634mg/L↑，脑脊液:无色微浑,白细胞：1100x10^6/L↑、单个核细胞：18%,多个核细胞：82%、潘氏试验：2+。考虑患者结核性脑膜炎，予诊断性抗结核治疗后患者发热、头痛无明显缓解。11月15日行头颅增强MRI示鞍区环形强化灶；脑室系统扩大，2021年11月19日垂体MR增强：鞍区占位。停用抗结核药物，开始予抗细菌治疗，但体温仍间断升高，最高可达39.2℃，体温升高时伴有明显头痛。

2021年11月21日复查脑脊液糖：2.8mmol/L,脑脊液氯：117mmol/L↓,脑脊液蛋白：2080mg/L↑脑脊液白细胞：940x10^6/L↑，脑脊液培养（-）。患者2021年11月11日~11月29日共送6次血培养（需氧、厌氧及分支杆菌），均无阳性回报。2021-11-29复查垂体MR增强：鞍区占位，较2021-11-18片相仿。2021-12-10转神经外科行经蝶骨垂体脓肿清除术，手术顺利，术中吸取脓液约5ml，送检二代测序测得粪肠球菌序列13条，脓液培养均为阴性。根据二代测序结果，停用美罗培南，继续予利奈唑胺抗感染治疗。2021年12月14日复查甲状腺轴、性腺轴及肾上腺皮质轴激素水平未见明显异常。2022年1月5日换为左氧氟沙星继续抗感染治疗。2022年1月4日复查垂体MR增强：鞍区术后改变，鞍上不规则强化灶较前缩小。2022年3月，患者无明显诱因下出现发热，伴偶发头痛，尾椎部及双侧大腿后部疼痛。MR提示骶尾部炎症，先后予头孢曲松、美罗培南抗感染。

2022-3-30腰椎脑脊液压力高，常规生化提示颅内感染。脑脊液NGS测序回报铅黄肠球菌（序列数1）。更换感染方案予利奈唑胺0.6gq12h抗感染。

2022-7-13腰穿脑脊液压力260mmHg。脑脊液白细胞：28×10^6/L↑，潘氏试验：1+；脑脊液蛋白：990mg/L↑。垂体MR增强：鞍区术后改变，鞍上不规则强化灶较前局部增大。2022-07-14腰骶椎磁共振增强：L5-S2水平脊膜囊内异常强化，感染可能大。

这个治疗过程仅仅送两次脑脊液细胞学，二次结果大致相同

脑脊液细胞学

2022年10月8日送检约3m淡红色微混液体 有核细胞计数: 88 x10^6/L;成熟红细胞:满视野/Hp；

有核细胞分类:成熟淋巴细胞18%；单核巨噬细胞7%；中性粒细胞61% ;上皮细胞14%；

病原体、真菌、细菌、寄生虫均未查见；

细胞形态学描述:血性背景下，有核细胞明显增生，分类以中性粒细胞居多，可见较多淋巴细胞、上皮细胞及黏液细胞，少量单核组织巨噬细胞 。

细胞免疫化学染色: CK5/6(部分+)，CK (+)

图A 1000倍，Wright染色

图B 1000倍，Wright染色

图C 1000倍，Wright染色

图D 1000倍，Wright染色

图E CK 400倍

图F CK5/6 400倍

(脑脊液)血性背景下，中性粒细胞明显增生，可见较多淋巴细胞、鳞状上皮细胞及黏液细胞。建议临床考虑颅咽管瘤脑脊液播散。

细胞学诊断体会

本病例中发热头痛起病，2021年10月12日脑脊液细胞数增多，但无感染相关证据，经验性抗感染治疗无效，而垂体MRI增强则提示Rathke囊肿。2021年10月29日、11月11日、11月21日上次脑脊液常规生化均提示感染，但病原学检查（培养、mNGS）均未找到证据。多次垂体MRI增强提示鞍区占位， 12月10日转神经外科行经蝶骨垂体脓肿清除术，术中吸取脓液约5ml，送检二代测序测得粪肠球菌序列13条，脓液培养均为阴性。2022年3月30日脑脊液常规生化提示感染，mNGS测序回报铅黄肠球菌（序列数1）。

该患者术前mNGS阴性，而在术中、术后mNGS则检测到极少肠球菌，常规培养则未阴性，脑脊液常规和生化均提示感染，多次垂体MR增强提示鞍区占位，术中表现为囊性病变，多次抗感染治疗无效，我们认为应该首先考虑Rathke囊肿（颅咽管瘤），术中术后的mNGS结果可能是经蝶骨垂体手术过程中患者定植菌污染。全病程中经在术后送检两次脑脊液细胞，两次细胞学均为大量血液成分、非角化鳞状上皮细胞及黏液细胞（图A-D）。若是脑脊液穿刺过程的鳞状上皮细胞应该是角化鳞状上皮细胞且数量稀少，本病例中出现大量非角化的鳞状上皮细胞和黏液细胞，免疫细胞化学染色提示表达CK，CK5/6（图E，F），结合垂体MRI增强多次提示鞍区占位且术中为囊性病变，我们认为这些可能具有增殖能力的鳞状上皮细胞、黏液细胞随脑脊液播散，而这些增殖鳞状上皮细胞和黏液细胞被机体认为是外来异物，所以产生了无菌炎症反应， 这一点可以解释无法找到病原体证据，抗感染治疗也佐证了我们的观点。综上所述，本病例积极寻找感染证据，甚至依赖mNGS的结果进行治疗，忽略了脑脊液细胞学也是可以提供有效和准确的信息，对于类似病例来说脑脊液中出现大量非角化鳞状上皮细胞或乳头状鳞状上皮细胞应该首先想到颅咽管瘤播散。

参考文献

[1] Louis D N , Perry A , Reifenberger G , et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. 2013.

[2] G. S. Solov’ev, Bogdanov A V , Panteleev S M , et al. Embryonic morphogenesis of the human pituitary[J]. Neurosci Behav Physiol, 2008, 38(8):829-833.

[3] Songtao Q , Yi L , Chaohu W , et al. Membrane Structures Between Craniopharyngioma and the Third Ventricle Floor Based on the QST Classification and Its Significance: A Pathological Study[J]. Journal of Neuropathology & Experimental Neurology(9):9.

[4]Sarah, J, Larkin, et al. Pathology and pathogenesis of craniopharyngiomas[J]. Pituitary, 2013.

图文编写：陈锟

审 核：关明

编辑：笪文武 审校：方 琪