乙型肝炎成为世界性公共卫生问题，新的超声技术评估效果如何？

乙型肝炎成为世界性公共卫生问题，新的超声技术评估效果如何？

目前，世界范围内乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）阳性者大约有2.48-2.92亿人，中国人数位列全球第一，达到7400-8600万，而其中CHB约占2000-3000万。慢性乙型肝炎病毒（HBV）的长期慢性感染使患者发生肝纤维化乃至肝硬化的风险增加。

进而导致如门静脉高压（PH）、肝功能衰竭（PHLF）和肝细胞肝癌（HCC）等相关并发症的发生，成为乙肝相关死亡的常见原因。尽管疫苗的推广和抗病毒治疗手段的进展使得慢性乙型病毒性肝炎（CHB）的发病率和死亡率均有所下降，但总体而言仍然很高。

准确评估肝纤维化程度对CHB的管理至关重要。肝活检是肝纤维化诊断和分期的参考标准，但其作为一种侵入性的检查手段，存在发生出血、胆瘘等穿刺并发症的风险，同时可重复性差，使其临床应用受到一定限制。

近年来，无创性诊断方法以操作相对简便、可重复性高等优势得到越来越多的关注。目前，该类方法主要包括APRI、FIB-4等血清学模型和磁共振弹性成像、超声弹性成像等影像学技术。

超声弹性成像技术是评估肝脏纤维化程度的一种可靠的无创方法，可对CLD患者进行危险分层并指导治疗，已被多个指南推荐可作为临床评估肝纤维化的常规手段。

相比血清学模型，超声弹性成像技术在肝纤维化分期的诊断中表现出更高的诊断效能，而相较磁共振弹性成像，其价格更低，患者接受度更高。其中，二维剪切波弹性成像（2D-SWE）作为一项相对较新的超声弹性技术，近年来对其的研究及应用日益广泛。

除对肝纤维化进行分期诊断外，2D-SWE技术还在CLD相关并发症的风险预测及预后评估，肝局灶性病变（FLL）的鉴别诊断、HCC术后并发症预测及生存预后等方面表现出一定的价值。本文就2D-SWE在CHB及其相关并发症中的应用进展做一综述。

一、二维剪切波弹性成像技术1、技术原理

超声弹性成像技术通过产生激励，并收集、分析应变回波信号，反映组织间或组织内部的力学属性差异，从而为疾病性质的诊断提供更多信息。

目前应用于肝脏的主要是应变成像和剪切波弹性成像（SWE），其原理是声源振动产生声波，使组织粒子产生横向振动，从而产生剪切波，通过跟踪剪切波的传播速度得到组织弹性性质。

SWE又分为瞬时弹性成像（TE）、点剪切波弹性成像（pSWE）和实时剪切波弹性成像（RT-SWE）。前两者属于剪切波速度测量技术，后者属于剪切波速度成像技术。

2D-SWE属于RT-SWE的一种，利用探头向组织内发射连续聚焦或多点聚焦的声辐射力脉冲激励（ARFI），最终可获得彩色编码的实时二维弹性图和定量反映组织硬度的杨氏模量值。

2D-SWE的优势在于适用范围广、取样范围大、实时可视化，大幅提高了技术成功率和可重复率。2D-SWE的技术成功率高于TE及pSWE技术。

常见的失败原因包括：肥胖、受试者无法屏气、声窗差以及肋间隙过窄。虽然2D-SWE对于腹水病人的检测较TE更有优势，但在大量腹水的病人中的应用仍然受限。在稳定性方面，2D-SWE在测量肝脏硬度方面展示出较高的再现率。

2、正常值及混杂因素

即便同样使用2D-SWE技术，不同机器的LSM也存在一定差异，因此在做值的直接比较时需要谨慎。2D-SWE在健康人群中的LSM均值范围约为4.5-5.5 kPa。

有研究指出高体重指数（BMI）可能使检测可靠性明显下降，导致高估肥胖患者的肝纤维化程度，但其他研究则认为BMI对LSM的影响可以忽略不计。此外，年龄和肝脏脂肪变性对测值是否存在影响也仍存在争议。

而LSM除受肝脏本身纤维化程度的影响外，还与肝脏炎症活动情况及是否存在胆汁淤积或肝脏充血等情况有关。因此，在对LSM进行解释时，应结合如肝功能检查等其他指标综合考虑。

二、二维剪切波弹性成像技术评估乙肝肝纤维化分期1、评估乙肝肝纤维化分期

2D-SWE技术在CHB中应用最早、最多的是进行肝脏纤维化分期的评估，同时这也是乙肝相关并发症评估的基础。2D-SWE在评估 HBV肝脏纤维化分期方面具有良好的诊断准确性。

对比2D-SWE和TE，一项多中心meta分析结果显示，2D-SWE在诊断乙肝患者显著纤维化和肝硬化时均比TE具有更好的诊断效能；也有研究则认为二者的诊断准确性相当。

而肝纤维化分期截断值划定目前尚无统一标准。在对 CHB患者进行肝纤维化分期的研究中，以显著纤维化和肝硬化的诊断最受关注，前者与是否需要开始干预治疗相关，后者提示已经出现肝硬化，尤其对诊断代偿期肝硬化具有重要的临床价值。

2、监测抗病毒治疗

已有不少研究关注了SWE在CLD抗病毒治疗期间的监测价值，但尚未形成共识。利用TE对接受抗病毒治疗的CHB患者进行监测发现，LSM在治疗期间出现下降，且治疗前较高的基础值是与LSM下降相关的重要因素。

目前尚缺少专门针对2D-SWE监测CHB患者抗病毒治疗期间的LSM变化的研究，需要更多研究揭示LSM在该类患者治疗监测中变化情况及其变化与实际治疗效果之间的关系。HBV抗病毒治疗下LSM的改变不应影响管理策略。

3、肝脏炎症活动程度对肝纤维化分期的影响

作为肝脏炎症活动程度的指标之一，转氨酶水平是影响病毒性肝炎患者肝纤维化分期的的一个重要混杂因素。WFUMB指南建议，谨慎解释转氨酶水平升高患者的LSM，尤其对转氨酶水平大于正常值上限 5倍者。

CHB的LSM可随丙氨酸转氨酶（ALT）升高而升高，对分期低的纤维化诊断影响最大。虽然2D-SWE检测的LSM（下文简称2D-SWE-LSM）受炎症影响，但其与纤维化分期的相关系数高于与坏死性炎症活动分级的相关系数。

三、二维剪切波弹性成像技术在乙肝相关肝癌中的应用1、对乙肝相关肝癌发生风险的评估

CHB相关HCC约占全球HCC总病例的50%，是导致CHB患者死亡的严重并发症之一，因此在对CHB患者的长期随访过程中，早期发现并诊断HCC成为重要的监测内容。

肝纤维化程度的发展是CHB相关HCC发生风险的有力预测因子，近年来的相关研究也提示LSM对CHB相关HCC的风险预测可能具备一定价值。

使用2D-SWE监测291名CHB患者的HCC发生风险，在35.8个月的中位随访时间内发现，LSM较高者的HCC累积发生率明显高于LSM较低者。肝癌患者的肝实质硬度明显高于非肝癌患者。

2、在肝脏局灶性病变中的应用

针对随访过程中出现的可疑FLL，2D-SWE可以在可视化引导下测量病灶硬度，在FLL的诊断尤其是良恶性鉴别中可能存在潜在的辅助价值。其中，恶性病变的LSM明显高于肝实质，也高于良性病变。

在恶性病变中，胆管细胞癌的LSM最高，其次为转移性肿瘤，二者均明显高于HCC。2D-SWE对FLL的评估受病灶组织异质性、病灶过大或过小、病灶位置等多种因素影响，在实际应用中仍存在不少技术限制，尚需更多研究证实其价值。

3、对肝癌治疗过程的相关评估

围绕SWE在HCC治疗过程中的风险及预后评估的研究也受到越来越多的关注。CHB相关HCC患者多合并有较严重的肝纤维化甚至肝硬化，对外科手术或微创消融等治疗的耐受能力下降，容易发生术后并发症。

TE及pSWE在HCC肝部分切除术后并发症的发生以及术后复发及整体生存情况均具有良好的预测价值。2D-SWE在肝癌风险预测、术前诊断和预后中均表现出不错的应用前景。

四、二维剪切波弹性成像技术在乙肝相关门脉高压中的应用门脉高压（PH）是肝硬化的主要并发症之一，也是导致CHB患者死亡的主要原因之一。临床上将肝静脉压梯度（HVPG）≥10mmHg定义为显著门静脉高压（CSPH），其与胃食管静脉曲张（EGV）的发生及破裂风险高度相关。

HVPG的测量和上消化道内镜（UGE）筛查对CHB患者的风险分层及管理具有重要意义。然而，由于二者均是侵入性操作，临床应用受限。作为一种无创方法，SWE在预测CSPH方面的价值已经得到较为广泛的认可。

五、总结综上，2D-SWE基于LSM检测，在CHB纤维化的分期诊断，多种CHB相关并发症的风险评估、诊断和预后中均表现出良好的价值。目前，2D-SWE诊断CHB肝脏纤维化分期的应用最为广泛，已经成为临床常规方法。

此外，2D-SWE还可用于CHB相关并发症的随访。其中，2D-SWE对 CHB相关HCC无论是在发生风险的预测，术前FLL的辅助鉴别诊断，乃至术后短期并发症风险及中长期生存预后的评估方面均发挥不错的作用。

与肝活检、HVPG测量及UGE相比，2D-SWE具有简便无创、可重复性高、费用低等优势。而与TE及pSWE相比，2D-SWE则具有适用范围广、实时可视化、取样范围大等优势，使得2D-SWE尤其适合用于如CHB等需要长期反复监测病情的 CLD人群中。

中国现是全球HBV感染负担最重的国家，相关死亡病例（30.8万/年）占全球（88.7万/年）的30%以上，距离实现世界卫生组织病毒性肝炎战略2030目标仍任重道远。

要进一步降低HBV相关死亡率，有赖于建立一个涵盖全生命周期的感染预防、筛查、诊断和治疗的综合防控体系。随着该技术临床应用的普及及相关经验的积累，2D-SWE将在 CHB管理中发挥更加重要的作用。