曹克将教授：中国室性心律失常的防治现状与展望

心律失常是一类常见多发疾病，可独立存在，也可并发于其他疾病。数据显示，全世界每年约300万人（中国54万人/年）死于心脏性猝死（SCD），其中80%为心律失常性猝死。当前临床上治疗室性心律失常的措施主要包括抗心律失常药物治疗、植入型心律转复除颤器（ICD）、射频消融、去交感神经治疗以及外科手术治疗等。近日，在第十七届东方心脏病学会议（OCC 2023）上，南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院曹克将教授以学术报告的形式从临床实际出发，系统地介绍了我国室性心律失常的治疗现状。

药物治疗

在药物治疗方面，临床上传统常用的抗心律失常药物有美西律、普罗帕酮、维拉帕米、利多卡因、索他洛尔和胺碘酮等。但总体来说，上述抗心律失常药物仍具有一定的局限性，亟待研发新的治疗药物。

近年来，传统中药在心律失常治疗领域取得了新进展。系列研究结果证实，参松养心胶囊能够整合调节、快慢兼治心律失常。2020年《室性心律失常中国专家共识》将其在或不伴结构性心脏病的症状性室早患者中应用的证据等级由B级提升为A级，推荐级别为IIa。

ICD/CRT治疗

目前我国ICD与心脏再同步治疗(CRT)植入量呈逐年快速增长的趋势，2022年全国ICD总植入病例数已达8369例，CRT植入病例数达6160例，但和美国及欧洲地区相比，仍有较大差距。

Improve SCA研究证实，相比于未植入ICD者，ICD1.5级预防组患者全因死亡率降低49%，研究弥补了亚太和发展中国家既往缺乏的大型ICD研究数据，有助于发展中国家将有限的医疗资源更多地应用于猝死高危人群。虽然ICD在防治高风险SCD效果得到了肯定，但临床发现ICD会给患者带来生理与心理上的问题。

导管消融治疗

在导管消融治疗方面，近年来新的消融导管、标测技术、消融能量以及新的消融途径提高了消融的成功率，拓宽了适应证。2020年导管消融治疗量为148例/百万人口，心房颤动导管消融87994例(41.96%)，较2020年增长57.1%。心脏植入器械整体住院期间并发症发生率为1.11%，导管消融住院期间总体并发症发生率为0.66%。室速导管消融最常见并发症为心脏压塞、假性动脉瘤和动静脉瘘。

2019年，HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常导管消融国际共识对室性心律失常导管消融适应证进行推荐：

• 特发性症状性频发右室流出道起源的室性早搏患者，导管消融优于美托洛尔与普罗帕酮(I/B-NR)；

• 特发性症状性持续性单形性室性心动过速，推荐导管消融(I/B-NR)；

• 缺血性心脏病持续性单形性室速患者，在胺碘酮治疗下仍反复发作，推荐导管消融而不是抗心律失常药物治疗(I/B-NR)；

• 非缺血性心脏病伴持续性单形性室性心动过速，抗心律失常药物治疗无效、禁忌或不能耐受，推荐导管消融以减少室性心动过速发作或ICD电击(I/B-NR)。

《2022 ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》对结构性心脏病室性心律失常导管消融治疗进行推荐：

• 冠心病患者合并反复发生的症状性持续性单形性室性心动过速或在胺碘酮治疗下ICD仍频繁电击，推荐导管消融治疗(Ⅰ)；

• 疑由频发的单形性室性早搏导致的心肌病患者，推荐导管消融治疗(Ⅱa-Ⅰ)；

• 冠心病患者血流动力学稳定的持续性单形性室性心动过速，EF≥40%，可考虑导管消融以替代ICD治疗(Ⅱa)；

• 扩张型心肌病/运动功能减低性非扩张型心肌病患者反复发生的症状性持续性单形性室性心动过速或因抗心律失常药物治疗无故、禁忌或者不能耐受致ICD频发电击，应考虑导管消融治疗 (Ⅱb-Ⅱa)

但目前来讲，室性心律失常导管消融存在诸多挑战，如最佳消融时机的确定，不稳定性室速、心功能不全患者的导管消融、非缺血性心肌病室性心律失常的导管消融、非室早触发的持续性多形性室性心动过速与心室颤动的导管消融等；此外，导管消融室性心律失常临床研究方面亦存在挑战，如随机、双盲、交叉研究的难度大、标测与消融技术以及导管与消融设备的不一致性等。

外科手术及肾动脉消融治疗

外科手术及肾动脉消融治疗室性心律失常的相关资料极少，未来仍然需要我们进一步去探讨、研究和发现。

治疗恶性心律失常的新方法

除上述治疗方法外，重复经皮星状神经节阻滞术可治疗非缺血性心肌病室速电风暴；一项临床试验，纳入8例结构性心脏病室性心动过速电风暴患者，在药物治疗治疗无效时接受星状神经节利多卡因阻滞治疗，75%(6/8)的患者室速风暴终止，治疗前后24小时内对比显示室性心动过速事件均显著减少。此外，电生理指导下的放射消融可明显降低室性心律失常负荷风险，减少药物应用，改善生活质量。

总结

➤临床上有效且安全的抗室性心律失常新药目前较少，作用相对有限，亟待研发新的治疗药物；

➤近年来，传统中药在心律失常治疗领域取得了新进展，未来期待更多有效的抗心律失常中药问世。

➤非药物治疗室性心律失常方法近年来发展较快，但与欧美国家相比差距仍然较大，如ICD的应用、结构性心脏病导管消融治疗，需努力追赶。

➤应加强室性心律失常基础与多中心临床研究，提高我国室性心律失常的防治能力，大力宣传室性心律失常对人类的危害，期特建立“室速网”和“室速监测单位”，加强对室速患者的管理，降低室速院外与院内的死亡率。