山西孝义：群众有“医”靠 服务有“保”障

进一扇门、取一个号、排一次队、一窗通办、一站服务、一次办好……作为全国医疗保障服务窗口示范点，自正式启动综合柜员制以来，孝义市医保中心通过提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办服务，医保服务大厅实现了可通收通办医保业务目标，让服务更有温度，让群众办事更舒心。

化繁为简，优化服务流程“只跑一次”

“以前办理很麻烦，要到医院找医生盖章，还要跑好几个窗口，现在过来办理很方便，在一个窗口一次性就可以办理，更方便快捷了。”时隔一年，来到市民服务中心医保窗口办理慢性病申请业务的张阿姨惊喜地发现，不到10分钟，工作人员就为她办好了。

在医保自助服务区，刚升级为爸爸的陈先生来办理新生儿参保登记，对孝义市医保中心推出的综合柜员制工作模式也非常满意，“带齐证件，自己登录山西医保公共服务网上服务大厅，用不了5分钟就办好了。”

医保经办服务是增进人民福祉的基础民生工程，是推动医疗保障高质量发展的关键环节。2022年6月27日，孝义市医保中心以全国医疗保障经办服务示范点建设为抓手，与落实“只跑一次改革”民生实事项目有机结合，全面启动推行“综合柜员制”新模式，助力营商环境再优化。

综合柜员制通过对经办业务流程的重新设计与再造，减少不必要的业务环节，有效归并同类业务和关联业务，把原来分事项、分窗口、分环节等“碎片化”服务方式，转变为“前台综合受理、后台分办联办”的“综合柜员一窗通办”新模式，实现了窗口业务由“单一型”向“复合型”转变。化繁为简，该中心设置10个综合窗口，办理基本医疗参保和变更登记、异地就医备案等7个主项23个子项业务，每个窗口均可无差别受理医保业务，医保服务从能办向易办、快办转变。

前台的便捷高效离不开后台的分类审核、统筹升级。为配齐配强工作力量，孝义市医保中心找到突破口，打通微循环，重新核定“三定方案”，科学确定内部机构，整合优化为7个股室机构，职责更加清晰，运行更加高效。进一步优化经办服务流程，对所负责的业务事项标准化制定具体工作流程，层层签订岗位职责承诺书，各负其责、各司其职，形成了级级分明，层层把关的业务经办格局。

学深践行，提升服务技能“暖心医靠”

“慢性病在哪个医疗机构办理？办理慢性病需要提供什么资料？”“孝义可以申请特药的医疗机构有哪些？申请特药需提供哪些资料？”“职工意外报销的比例是多少？职工意外报销的封顶线是多少？”

在医保服务大厅的领导值班岗，“一把手”坐窗口搭起为民服务“直通车”。面对群众的连环追问，医保中心主任李俊青始终面带微笑，用最简单明白的话语一一作答。

“来这儿办事的人，都需要更多的温暖、帮助和‘医’靠。很多人眼里的小事，在我们医保人心中都是大事。”李俊青说道，如何让群众听懂政策、用好政策才是关键，我们医保人首先要熟悉业务，还要学会把专业术语用通俗易懂的话向群众讲解，才能拉近与群众的距离，将医保服务打进“群众圈”。

打铁还需自身硬。自启动以来，孝义市医保中心集中两个月开展业务培训、医保服务、礼仪规范、实操和技能比赛，累计开展20余期经办人员业务知识培训，科室负责人轮流讲课，现场案例操作，切实增强了工作人员学习效果和业务能力水平。

“每周五下午五点学习雷打不动，人人讲、人人说、人人考、人人查，一个星期10道题，周一李主任定题，周五考查。”该中心审核科科长程琳说道，现在大家学习可积极了，变被动为主动，提前借阅课件学习，业务更精熟，对答更流畅，效率高了，群众满意度也提升了。

同时，严格落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制和领导班子带班制等制度，建设医保电子档案管理系统，便于管理、查询档案，窗口秩序明显改善，工作效率大幅提高。一年来，累计办理业务36580件次，接待来电、来访咨询4120人次。

“微笑多一点、嘴巴甜一点；脾气小一点、态度好一点；度量大一点、抱怨少一点；语气亲一点、动作快一点；做事多一点、效率高一点。”该中心“创红旗窗口，做服务明星”活动的“十个一点”服务公约规范了工作人员的礼仪和行为，也赢得了办事群众的认可与好评。

科学统筹，落实医保政策“最后一米”

“住院花了27800多元，报销了15600多元，大病报了3900多元，相当于自己只掏了8200多元，真是实实在在为百姓减轻了很多经济负担。”居民郭女士的母亲去年患脑梗死，在山西医科大学第一医院住院治疗，因住院没直报，到医保中心交了材料后，不到20个工作日就办结。

医保经办业务一头连着千家万户，一头连着多个医疗机构。全力保障居民医保待遇，为有效解决参保人员基层门诊看病就医报销的问题，及时开通门诊统筹和“两病”门诊报销结算系统。2022年两病报销12285人次，报销金额82.26万元；门诊统筹报销40680人次，报销金额135.87万元。

率先畅通特药门诊通道，推开市人民医院特药门诊以及急诊费用报销工作，有效地解决了该市参保人员特药门诊就近购药报销问题，2022年受理急诊报销68人次，报销金额12.25万元。

推动落实集团打包付费，在城乡居民打包付费的基础上，将职工报销费用列入打包付费范围。2022年市医疗集团城乡居民报销7319.76万元，城镇职工报销1907.35万元，落实结余留用362.86万元。

持续规范意外伤害报销，及时参加城镇职工基本医疗保险，职工发生无第三方责任意外伤害的医药费用按照普通疾病纳入基本医保报销范围，目前有91人享受待遇。同时将意外伤害报备时间由之前的出院后提前至住院72小时内，由事后调查改为事中调查，参保人员出院即可享受直报。

优化慢性病鉴定流程，将定期受理改为常态化受理，实行定点机构直接受理鉴定，恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、血友病等8种病种由中心窗口进行直接受理，即时办结，大幅提升慢性病办结效率。

突出“两定”机构调研指导，组织对17家乡级定点医疗机构开展门诊统筹、两病政策线上培训，对该市56家慢性病定点药店、272家村级机构分类培训，定期下沉一线培训督导，全面提升了定点机构医保政策的知晓率和执行力。

城镇职工参保人数54398人，城乡居民参保人数351129人，为了向全市40多万人提供更优质的医保服务，孝义市医保中心聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，深化专项整治、优化综合监管，健全医保基金安全监管体系。(武姝君)