一例犬库兴氏综合症病例诊断

投稿作者：张林玉

作者：张林玉

工作单位：深圳维特动物医院

摘要：

犬肾上腺皮质机能亢进也叫库兴氏综合征，包括三种类型，垂体依赖性（PDH）、肾上腺皮质依赖性（AT）和医源性。临床上犬最常见的是PDH 类型，由于临床症状复杂及诊断方法多样，且无不确切的诊断手段，诊断及治疗复查费用较高，而患犬一般情况下无致命性症状，大多主人不愿过多消费，配合度不高，导致该病诊断上有一定困难。本文介绍一例犬典型库兴氏综合征的诊断治疗复查过程。

犬、库兴氏综合症、垂体-肾上腺皮质轴试验

1. 病史及临床检查

贵宾犬、8 岁、母、已经绝育，4.6kg。近一年开始多饮多尿，腹围变大，腹部皮肤变薄，黑头粉刺明显，腹壁对称性脱毛。后肢僵直，步态奇怪。

2. 实验室检查

2.1 血液检查

血液检查血常规未见明显异常，生化检查见肝酶上升，ALP 明显升高，胆固醇轻度升高。

符合肾上腺皮质机能亢进的血液检查特征。详见下图1-2

图1：血常规检查

图2：血清生化检查

2.2 超声检查

超声见左侧肾上腺尾极增大，规则球形，直径0.83cm。头极宽度0.61cm，（正常肾上腺最大宽度<0.7cm）髓质回声偏高，包膜完整。右侧肾上腺中部明显增大，最大宽度0.85cm，髓质呈低回声，头极髓质高回声改变，形态不规则，包膜完整。

肝脏肿大，越过胃轴，肝缘钝圆，肝实质均质，回声偏高，包膜完整。胆囊充盈，壁无回声，胆囊内见少量等回声絮状物。

肾脏及脾脏血管壁见散在钙化灶。

图3：左侧肾上腺尾极呈球形状

图4：右侧肾上腺中部增大，形状不规则

图5：脾脏血管钙化

图6：肾脏肾盂憩室血管钙化

2.3 垂体-肾上腺皮质轴检测

高剂量地塞米松抑制实验：空腹测得可的松基础值为15.3ug/dl，静脉注射0.1mg/kg 地塞米松，分别在4 小时/8 小时测得可的松值为3.7ug/dl 和7.4ug/dl，绘得的曲线图符合PDH的曲线图特征。

结合血液检查，ALP 和胆固醇升高，超声检查发现双侧肾上腺肿大，肝肿大等一列检查结果，可以基本诊断为垂体依赖性肾上腺皮质机能亢进（PDH）。详见下图：

图7：高剂量地塞米松抑制实验,患犬注射地塞米松4/8 小时后的数值曲线图类似PDH 的曲线图

图8：治疗后ACTH 刺激实验,患犬注射地塞米松4/8 小时后的数值患犬治疗后刺激实验数值趋势接近正常或暗曲线图类似PDH 的曲线图示库兴氏综合征

3. 诊断

对于怀疑肾上腺皮质机能亢进的犬都应该进行全面检查，包括CBC，生化、尿液分析和尿液培养，腹部超声检查。肾上腺皮质机能亢进最常见的血液异常是ALP 和胆固醇明显升高，低渗尿。

超声检查肾上腺形态可为定位疾病（PDH/AT）提供有价值的信息。双侧肾上腺正常或肿大（最大宽度>0.75cm）且其它检查已确诊为肾上腺皮质机能亢进时，肾上腺增生是由PDH引起的。PDH犬的肾上腺相似，但形态大小不完全一样，表面光滑，边缘不规则，最大宽度超过2cm，可能有球状前极和后极。不侵犯周边血管和器官。

单个肾上腺肿大一般认为是肾上腺肿瘤（AT），肾上腺形态变化很大，宽度从1.5-8cm，腺体轮廓不清且侵犯周边组织，常提示肾上腺癌。肿瘤内出现钙化不能用于鉴别瘤和癌。一般瘤体越大，癌的可能性也越大。而对侧健康肾上腺萎缩变小或无法看到（宽度<0.3cm）。

内分泌试验可证实诊断，且必要时可定位疾病的病因。垂体-肾上腺皮质轴试验包括ACTH 刺激试验。低剂量地塞米松抑制试验（LDDS），高剂量地塞米松抑制试验（HDDS）和V 试验（LDDS+ACTH 试验）。尿液可的松/肌酐比正常可排除肾上腺机能亢进，但比率增加不足以诊断肾上腺机能亢进。

一旦确认肾上腺皮质机能亢进，可进行鉴别试验查出病因（PDH/AT），鉴别试验包括LDDS/HDDS,和内源性ACTH 浓度。是否需要做鉴别诊断取决于超声结果。最常用于鉴别PDH和AT 的检测为ACTH 刺激试验、LDDS 和超声检查。尿液可的松/肌酐比可初步筛查肾上腺皮质机能亢进。

没有任何一种诊断试验对于肾上腺皮质机能亢进的诊断是完全可靠的。但试验结果与临床症状不符或试验间相互矛盾时应该1-3 个月后复查。ACTH 刺激试验是诊断肾上腺机能亢进相对可靠简单安全的试验。是检查医源性肾上腺机能亢进的理想试验。

4. 治疗

曲洛斯坦1mg/kg, PO,一周无明显效果，增加药量，2mg/kg,PO,明显见效，多饮多尿及喘气情况明显好转，连续用药1 个月后，皮肤粉刺情况好转，皮肤薄干皮屑多情况好转。

ACTH刺激试验显示，患犬ACTH 刺激试验趋势图接近正常健康状态或暗示库兴氏综合征状态。表明治疗效果理想。ACTH 刺激试验是非常好用于监测用药效果的手段，可监测预防治疗过度，引发肾上腺皮质机能减退，及刺激后可的松浓度处于2-5ug/dl，则提示出现肾上腺皮质机能减退，需停药观察。

用药治疗期间，建议2-3 个月复查ACTH 刺激试验，监测肾上腺机能，防止治疗过度引起肾上腺皮质机能减退。

5. 讨论

肾上腺皮质机能亢进（库兴氏综合症）可分为垂体依赖性、肾上腺皮质依赖性和医源性。垂体依赖性肾上腺皮质机能亢进（PDH）是自发性肾上腺皮质机能亢进最常见的原因，约80-85%，且在85%的PDH 病例中，尸体剖检可见功能性泌促肾上腺皮质激素垂体瘤。组织学检查表明垂体远侧部分腺瘤最为常见，垂体中间部腺瘤次之（20%），少数犬为功能性垂体瘤。

PDH 犬最主要的异常是过度分泌ACTH，引起双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的可的松。生理水平的糖皮质激素对ACTH 分泌正常的负反馈机制消失。因此，尽管肾上腺皮质分泌可的松增加，但仍持续存在过量的ACTH 分泌。ACTH 和可的松间歇性分泌会引起血浆浓度的波动。

肾上腺皮质肿瘤（AT）占犬自发性肾上腺皮质机能亢进的15-20%。肾上腺皮质肿瘤和肾上腺癌的发病率相同，也无固定的临床症状或生化特征可用于鉴别功能性肾上腺瘤和肾上腺癌。唯一有点特征的是腹部超声检查肾上腺体积癌往往比瘤大。AT 是自发性和功能性的，可不受垂体控制任意地分泌过量可的松。这些资料生成的可的松克抑制下丘脑CRH 的分泌并降低循环血液中的ACTH 浓度，从而引起无病变肾上腺和病变肾上腺所有正常细胞萎缩。萎缩造成肾上腺形态形状不对称，通常可以通过超声检查出来。多数肿瘤都存在ACTH 受体，可对外源性激素作出反应，AT 对作用于下丘脑-垂体轴的药物无反应，如地塞米松。

医源性肾上腺皮质机能亢进是由于过来使用糖皮质激素控制过敏或免疫介导性基本所致。使用含糖皮质激素的眼、耳或皮肤药物时也可引起发病，尤其是长期使用于小型犬（体重<10kg）由于下丘脑-垂体轴-肾上腺皮质轴是正常的，长期过量使用糖皮质激素会抑制下丘脑分泌CRH 并减低循环血液ACTH 浓度，引起双侧肾上腺皮质萎缩。对于这些动物，尽管出现肾上腺皮质机能亢进的临床症状，但ACTH 刺激试验结果却符合自发性肾上腺机能减退。肾上腺机能亢进一般发生于6 岁以上的犬（平均10 岁）。AT 多见于雌性犬，但总体无性别倾向。拳师犬和波士顿梗易发PDH，PDH 倾向于小型犬，75%PDH 患犬体重<20kg。

犬肾上腺皮质机能亢进最常见的临床症状是多饮多尿、多食、喘、腹围大，内分泌性脱毛、轻度肌无力和嗜睡。但并非所有患犬症状都一样，多数犬仅仅出现数个临床症状，而非全部。病史中症状越明显，肾上腺皮质机能亢进的可能性越大。对于存在多个临床症状且体格检查结果符合该病的犬，即可作出诊断。但在治疗前应进行垂体-肾上腺皮质轴检测以确诊。血清ALP明显升高，等渗尿或胰岛素抵抗时应怀疑肾上腺皮质机能亢进。一旦确认肾上腺皮质机能亢进，可进行鉴别试验查出病因（PDH/AT），鉴别试验包括LDDS/HDDS,和内源性ACTH 浓度。是否需要做鉴别诊断取决于超声结果。

最常用于鉴别PDH和AT 的检测为ACTH 刺激试验、LDDS 和超声检查。尿液可的松/肌酐比可初步筛查肾上腺皮质机能亢进。没有任何一种诊断试验对于肾上腺皮质机能亢进的诊断是完全可靠的。但试验结果与临床症状不符或试验间相互矛盾时应该1-3 个月后复查。ACTH 刺激试验是诊断肾上腺机能亢进相对可靠简单安全的试验。是检查医源性肾上腺机能亢进的理想试验。

本病例患犬由于主人带犬去外地，近期无法复查ACTH 刺激试验，主人在家自行调整曲洛斯坦用量，2mg/kg 持续用药3 个月后尝试停药，停药5 天后出现多饮多尿多食及喘气。重新减量1mg/kg 用药，一个月前停药10 后出现症状，目前一直以低剂量1mg/kg 用药。曲洛斯坦曾经的推荐用药为3-6mg/kg,剂量明显偏大，近年有学者认为剂量应从低剂量1mg/kg 开始上调，本病例使用剂量为1-2mg/kg 即能很好的控制临床症状。

参考文献 略

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