一文厘清无创心电学的临床应用！涉及方方面面

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看8位专家精彩解读！

引言

“第十七届东方心脏病学会议（The 17th Oriental Congress of Cardiology，OCC 2023）”于2023年5月24-28日在上海世博中心召开。

其中就无创心电信息学最新研究进展、远程心电诊断中心建设和心电信息学实用技术进行了精彩解读，为广大心电医技护工作者、临床医护工作者奉献了一场引领前沿知识、探寻最新进展、分享崭新经验的无创心电信息学学术研讨会，赶紧来学习吧。

一

上海交通大学医学院附属瑞金医院：刘霞教授

运动心电图各项观察指标

首先上海交通大学医学院附属瑞金医院的刘霞教授为我们就运动心电图各项观察指标的价值与比较进行了精彩解读~

运动心电图是指从在一定运动负荷下的人体所获取的心电图。在运动心电图中可观察的参数包括：心率、QRS波、ST段、T波和心律失常。其中，运动中的ST段改变具有诊断心肌缺血的价值。ST段形态中，仍以水平型和下斜型下移具有诊断意义，阳性标准为：下斜型或水平型ST段下移≥lmm(1mm=0.1mV)，J点后60ms测得；上斜型ST段下移≥1.5mm，J点后80ms测得；ST段抬高≥1mm。

图1 运动心电图ST段改变

二

苏州大学附属第一医院：惠杰教授

AED研发及公共场所的应用

惠杰教授指出"中国平均每年约有54.5万人猝死，而院外抢救成功率仅为百分之1"。这就意味着，如果自动体外除颤仪（AED）普及到位，每年至少有27万人可以得救。通过在公共场所配备AED，不仅可以救人，还可以让大众认识到急救的重要性，提高群众的急救意识。

心源性猝死是第一位的死亡原因，大部分由室上性或室性快速性心律失常（VT/VF）导致的，早期除颤是治疗的关键，AED在急救中的使用将会越来越广泛，在一些心源性猝死危险性高的公共场所，AED有其必要性。

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三

天津医科大学第二医院：李广平教授

心源性猝死（SCD）的防治

（一）SCD危险因素在下列人群中依次增加

• 冠脉事件多重危险因素的人群、有任何冠脉事件史、左室射血分数 (LVEF) ≤30%-35%或心力表竭、心脏骤停生还者、急性心肌梗死后室性心律失常，其中院外心脏骤停、新发心力衰竭、不稳定心绞痛及近期心梗后的高危患者；

• 严重心血管事件发生后6-18个月SCD危险最高，LVEF<30%的AMI患者在梗死后第1个月的死亡率最高；

• 非缺血性的结构性心脏病患者，心肌病（肥厚型心肌病、扩张型心肌病、ARVC等）；

• 遗传性室性心律失常。

（二）SCD的评估

心电图（心肌梗死前，传导延迟，左室肥大vs.异位传导）；

经胸超声心动图检查（如果怀疑心力衰竭或者肥厚型心肌病）；

运动负荷试验（如考虑冠心病）；

更多的心脏学检查包括心脏MRI来检查有无心律失常致右室心肌病（ARVC）。

（三）心源性猝死心电图表现

• 左主干病变：同时伴有 ST aVR 抬高＞ST V1 抬高者，为左主干病变；

• AMI超急期ST-T改变：急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死；

• 缺血性J波：缺血性J 波的猝死高危预警作用；

• 墓碑型ST段抬高：前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄、多伴有多支冠脉血管病变、前壁心肌梗死多见、预后差，死亡率高，严重心律失常多见，泵衰竭多见；

• 巨R型ST段抬高：多发生在ST段抬高最明显的导联、R波振幅增大、ST段呈尖峰状抬高、QRS波轻度增宽：QRS波、ST段、T波形成单个三角形 ；常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血，易发生室颤、泵衰竭及猝死。

• 电交替现象：交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死。

四

首都医科大学附属安贞医院：吴永全教授

心电图新认识：心房心肌病

• 定义：任何影响心房结构、收缩或电生理变化，有可能产生临床相关表现的心房心肌病；

• 分类：① 以心肌病变为主（1型）：组织学上表现为心肌细胞肥大、心肌细胞溶解等，无明显纤维化。多见于孤立性房颤、糖尿病。② 以纤维化病变为主（2型）：组织学上表现为间质明显纤维化，心肌细胞相对正常。多见于衰老、吸烟。③ 同时存在心肌病变和纤维化（3型）：组织学上表现为心肌细胞病变（心肌细胞肥大、心肌细胞溶解）和间质纤维化共存。多见于心力衰竭、心脏瓣膜病。④ 以非胶原沉积为主（伴或不伴心肌改变）：组织学表现为心肌细胞间质非纤维化改变。多见于孤立性心房淀粉样变性、肉芽肿病变、炎症浸润等。

• 心房心肌病(ACM)是一种组织病理学可检测的心房心肌结构和/或电学变化相关的疾病。

• ACM的临床意义源于其与心房别动和不明原因的检塞性卒中的关联。早期发现ACM对于预防中风可能很重要。

• 目前许多方法 (如心电图、超声心动图、心脏MR、CT扫描、电解剖标测、基因检测和生物标志物)可确定ACM诊断。但迄今为止尚无普遍公认的标准。

• 12导联心电图P波参数(PDW) ，包括：P波持续时间、形态、电压、电轴方向和面积；PDW可以单独或组合以产生一个新的指标预测进行风险评分。

五

山西医科大学第二医院：王红宇教授

心电图新认识：早期复极综合征

① J点抬高：J波的高大(0.2mV)、J波夹角大小(50)、J波时限长(20 )、J相关导联的数目(多)、J波伴随ST非上斜型抬高（水平型、下斜型）、J波不同状态、不同心率及特殊情况下演变程度(剧烈)；

② ST段抬高：胸导联V2~V5导联及下壁II、III、AVF导联表现明显。V3、V4多见（各占80%)，其次I导联（占75%)，V2(占66%)和V5(占60%)。

③ T波高耸：在ST段抬高的导联上T波高耸，两肢不对称，上升肢缓慢，下降肢陡。

④ 胸前导联R波增高，S波变浅或消失。在快速过渡区伴有逆钟向转位表现。

⑤ 基本节律：受检者常见多于窦性心动过缓，也可见于正常心率范围（60-100次/分），少数为心房扑动及心房颤动。

图2 早期复极1型

图3 早期复极2型，患者出现了室颤

图4 早期复极3型

六

上海交通大学医学院附属瑞金医院：王鸿珍教授

心电图新认识：急性冠脉综合征

• 下壁心梗的Aslanger征：Ⅲ导联ST段抬高，其它下壁导联无ST段抬高；V4-6导联 ST段压低伴T波终末正向，V2导联无ST段压低；V1导联ST段抬高程度>V2导联；可伴aVR导联ST段抬高

• Aslanger征是与急性下壁阻塞性心梗相关的一种心电图表型，其心电图仅表现为III导联和/或aVR导联的ST段抬高，常被视为NSTEMI，但其与STEMI却有相似的病理机制。Aslanger征是急性下壁心肌梗死合并其它冠脉严重病变的可靠征象，提示：右冠状动脉或左回旋支闭塞。

图5 下壁心梗的Aslanger征

七

复旦大学附属中山医院：林靖宇教授

心电图危急值识别与处理

• 心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现；

• 左主干病变心电图特点：6+2现象，广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高;

图6 左主干病变心电图

• de Winter综合征：V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖，ORS波通常不宽或轻度增宽；造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌；

• Wellens综合征：T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主有时可以扩展到V4-6导联，少数病例II、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变。心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等；应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗。

八

大连医科大学附属第一医院：杨延宗教授

公共场所心脏骤停救治网络体系建设

• AED急救设备规模布放与管理；

• 现场急救人员培训与市民宣教；

• 120 急救远程支持救治与转运：未来形成固定AED、移动AED、无人机AED的急救网络；

• 救治同络体系的系统软件平台：APP研发历程与思路发展；

• 项目专项经费支持与专职运维：需要一方主导、多方协作、同络化、中心化、专业化。

参考文献：

1. 陈建平，来江涛，郑良荣，等．平板运动试验不同标准诊断冠心病的价值[J]．心电学杂志，2009．28(3)：15l-153．

2. Kurl S, Mäkikallio TH, Rautaharju P, et al. Duration of QRS complex in resting electrocardiogram is a predictor of sudden cardiac death in men.Circulation. 2012;125(21):2588-2594.

3. 马玲玲，张凤香. De Winter综合征一例. 中华老年心脑血管病杂志，2020，22(02):200-201.

4. 吴桂鑫,邹玉宝,康连鸣,惠汝太,宋雷,许连军.《2020年AHA/ACC肥厚型心肌病诊断及治疗指南》解读[J].中国分子心脏病学杂志,2020,20(06):3594-3597.

5. 陈挚,周秀娟.致心律失常型右室心肌病的诊断与研究进展[J].江苏医药,2014,40(11):1320-1322.

责任编辑：彭建萍

本文审核：钱菊英教授