降血脂别光用他汀，中国指南建议联合用药，3类人群可从中获益

我国成年人中有4成以上的人群有血脂异常的问题，积极控制血脂水平，对于保护血管健康，降低心脑血管事件风险，都有着非常重要的意义。新发布的《中国血脂管理指南》2023年版，对于广大血脂异常患者的血脂控制来说，提出了很多新的血脂控制目标和控制策略，今天的这篇科普，就结合指南的相关内容，和大家聊一下高血脂用药的那些事儿。

药物降脂的新趋势是联合用药

对于有高血脂，血脂异常问题的朋友来说，如果通过生活调理干预，无法把血脂控制到正常、健康的范围内，很多时候就应该考虑启动降脂药物治疗。

在新版的指南中指出，他汀类药物仍然是血脂异常降脂药物治疗的基石，这说明他汀类药物在降血脂领域的临床基础用药地位，到目前为止还没有其他的药物可以替代，但在指南中，同时也指出，降脂药物的联合应用，是血脂异常治疗策略的基本趋势。

指南之所以提出联合用药的建议，主要是基于两个方面的原因。

首先，他汀类药物的降脂强度和患者耐受性都存在一定的局限性。他汀类药物通过抑制肝脏的胆固醇合成发挥降血脂作用，能够有效的降低低密度脂蛋白胆固醇水平，进而加强心血管疾病风险的控制。

然而即使是有明确心血管获益的他汀，它的降脂能力也是有限度的，即使是高强度的他汀，如20mg的瑞舒伐他汀、40mg的阿托伐他汀等，其对于血脂降低幅度也仅在50%左右，而指南中建议，使用中等强度的他汀来控制血脂是中国人降脂药物治疗的首选策略，而中等强度的他汀在降脂效果方面，也只能达到25%~50%的降脂作用。因此对于一些血脂基线水平就较高，甚至是极高的患者，单独使用他汀，是很难将血脂控制到合理达标范围内的，这种情况下，就需要联合用药来加强血脂的控制。

其次，他汀类药物的主要作用，是控制低密度脂蛋白胆固醇，对于其他血脂指标的调节作用较弱，而越来越多的临床证据表明，除了低密度脂蛋白胆固醇这个主要风险控制靶点外，对于低密度脂蛋白胆固醇之外的一些其他血脂指标，如甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇偏低等问题，同样对于血管健康也是非常重要的，因此，在控制好低密度脂蛋白胆固醇的基础上，综合调节好血脂谱，才能够更全面的加强血脂的控制。

对于这种情况，就需要在应用他汀控制低密度脂蛋白胆固醇达标的基础上，合用其他药物来调节其他血脂指标，同样也能够进一步降低心血管风险。

降脂药联合应用，有3种情况特别适用

可能有些朋友要问了，哪种情况更适合联合用药控制血脂呢？结合指南的相关内容，以下3类人群，应该是目前联合用药的重点人群。

1、血脂单用他汀控制不达标的人群

在做好生活调理的基础上，服用足量的他汀类药物（中等强度他汀为宜），如果低密度脂蛋白胆固醇水平仍然未达到达标水平，如果进一步加大他汀的药量，一方面带来的降脂作用较小（只有6%左右的幅度），另一方面还会带来药物不良反应风险的加大，反而是联合应用其他降脂药时，能够提高血脂达标率，用药安全性也更高。

对于这种情况，又可以分为两大类情况，一种是血脂基线水平较高，他汀类药物控制好，离血脂达标目标相差不超过20%的患者，这部分人群，可以考虑用中强度他汀搭配依折麦布等胆固醇吸收抑制剂来使用，他汀+依折麦布的组合，能够使血脂控制在他汀基础上，进一步下降15%到20%，大大提高血脂达标率。

还有一种情况是，患有家族性高胆固醇血症的患者，这种患者由于基因缺陷的问题，往往胆固醇水平会异常重度升高，单靠他汀很难将血脂控制到健康的水平，这种情况下，即使加上依折麦布等药物也很难把血脂控制下来，他汀+PCSK9抑制剂的组合，就成了加强血脂控制的好组合，PCSK9抑制剂，每2周注射一次，能够使血脂水平下降50%以上，再加上他汀的作用，对于提高家族型高血脂患者的血脂控制达标率，是非常高效的。

如果使用他汀+PCSK9抑制剂类药物组合，血脂仍然不达标，三药联合的用药，他汀+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9抑制剂的组合，可以使低密度脂蛋白胆固醇下降85%以上，这种强度，一般都是可以将患者的血脂控制达标的。

2、低密度脂蛋白胆固高，同时伴有甘油三酯中重度升高

这种联合用药，就是我们说的综合血脂谱条件的问题了，如果单独使用他汀，能够控制低密度脂蛋白胆固醇达标，但甘油三酯水平仍然超过2.3mmol/L的水平，通过生活调理干预也降不下来，则建议可以在他汀类药物的基础上，加用加强甘油三酯控制的药物，这种药物的组合主要有两大类——

• 他汀类+高纯度的二十碳五烯酸乙酯（IPE），高纯度的IPE有降低甘油三酯的作用，还有明确的心血管保护临床证据，是加强甘油三酯控制的他汀优选联合用药之一。
• 他汀类+非诺贝特，非诺贝特属于贝特类药物，能够降低甘油三酯，还能升高高密度脂蛋白，由于他汀类药物与吉非贝齐等药物会产生相互作用，加大转氨酶升高、肌肉痛等不良反应的发生率，但非诺贝特与他汀类药物合用，不会增加联合用药的不良反应发生率，因此，也是很好的组合。
• 他汀类药物+高纯度的ω-3 脂肪酸，这个效用与IPE类似，要注意合并用药期间的房颤、出血风险。

3、甘油三酯重度升高（超过5.7mmol/L）,单药不能有效控制的

甘油三酯超过5.7mmol/L时，属于重度升高的情况，这样的甘油三酯水平，不但会影响心脑血管健康，还会带来急性胰腺炎发病风险的增加，因此，应该积极控制。但这种情况的很多患者，单用一种药物，例如贝特类药物或IPE等，就很难把甘油三酯水平控制到1.8mmol/L的达标水平。

在单药无法有效控制达标的重度甘油三酯升高，可以你考虑选择贝特类药物+ω-3 脂肪酸，以及贝特类药物+烟酸类药物（如阿昔莫司等），以及 ω-3 脂肪酸+烟酸类药物（不耐受贝特类药物），这些药物通过双重作用，也能够加强甘油三酯的控制，调节好整个血脂谱水平，更好地保护好血管健康。