公立医院亏损后，全额拨款or完全市场化引发各方争论！回归公益可行吗？超一半医生希望完全市场化

公立医院连续多年亏损负债，各方给出解决办法：实行全额拨款，回归公益

根据《中国卫生健康统计年鉴（2022）》，2021年，中国政府办医疗卫生机构总资产约53.21千亿元，总负债约22.39千亿元，资产负债率约达42.08%。

资产负债率高，已成为公立医院的发展困境。

怎么破局呢？一些人表示，现在的公立医院和其它一级二级公益单位相比，就好像是“没娘的孩子”，谁都不疼，搞成了两不像。既不像营利性单位，挣多挣少任何人都别说，也别搞道德绑架；也不像纯公益单位，有政府兜底，无需自己努力挣钱。公立医院不上不上，可谓十分尴尬。

例如，以湖南省郴州市第一人民医院为例，该院每年政府基本拨款2300万元，仅占总支出的0.74%，明显难以满足公立医院可持续发展。

此前，卫健委又多次发文，医院不得制定创收指标，医务人员待遇不得与经济指标挂钩。一些医改专家表示，综合各方因素，公立医院是不是应该实行全额拨款的制度了？

全国人大代表、郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹就这样认为，她表示，公立医院是公共卫生医疗救治体系中重要且主要的组成部分，承担着公共卫生、医疗救治等重大责任，要坚持以人民健康为中心，发挥公立医院公益性质，建议我国公立医院实行全额拨款绩效管理。

众所周知，我国的社会公益类事业单位分为两类，公益一类单位即完全承担公益服务，不能由市场配置资源，不得从事经营活动，所有经费均由财政全额拨款，这类卫生医疗机构包括疾病（疫病）预防控制中心、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血站、计划生育服务、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。

源自厦门中心血站官网（此为公益一类单位）

公益二类单位虽然具有一定公益性，但大部分资源由市场配置，允许有自营业务，财政将根据单位业务特点和财务收支状况等，给与经费补助，并通过政府购买服务等方式予以支持，其中，公立医院便属于公益二类单位，自负盈亏，政府实行差额补贴。

公立医院为公益二级单位

经过了十几年的兜兜转转，一些医改专家给出了自己的建议：让医院回归全额拨款吧！医院就应该重新回到一级公益的怀抱！这样为人民服务的机构就应该完全公益，不被市场所调控！只要医院实行了全额拨款，医患矛盾一定会减少！

那么，作为医院领导层，他们是怎么看的呢？

全国人大代表、郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹认为，当前，公立医院面临三大难题，亟待破解。

一是公立医院盈利能力下降。2016年全国公立医院全面实行药品零差价销售，2019年取消高值耗材加成。此后，公立医院收入来源由过去的医疗收入、药品收入、财政补助收入三个部分转变为医疗服务收入和财政补助收入两项，虽然医院规模扩大、业务量增长，但总体收入增幅放缓，盈余水平下降。

她介绍，根据国家卫生健康委三级公立医院绩效考核结果，2019年、2020年和2021年全国三级公立医院医疗盈余率分别为3%、-0.6%、1.13%，医疗收支结余仅处于基本平衡状态。尤其近年来受新冠疫情影响，大部分公立医院业务量、医疗收入、服务效益和现金流下降，运行和疫情防控成本普遍增长，医疗盈余亏损增加，公立医院持续发展面临压力。

二是政府对公立医院投入长期不足。目前，政府财政投入长期不能到位。据了解，2019年全国卫生总费用65195.9亿元，占GDP比重的6.6%，远低于世界相近国家9.9%的平均水平。公立医院特别是运营能力和效率较低的儿童医院、精神病医院、传染病医院等专科医院面临设备投入不足、人才流失严重的问题。

三是公立医院资产负债率高。2021年湖南省公立医院债务问题调查显示，截至2020年底，全省公立医院负债率60.24%，公立医院负债占医疗卫生系统负债的85.83%，全省371家城市和县级公立医院中有276家负有长期债务，占比74.4%，其中105家医院负债率超过80%。资产负债率偏高，公立医院存在经营风险。

因此，雷冬竹建议，要落实公立医院政府投入责任，将符合设置条件的公立医院纳入全额财政拨款，归属公益一类管理，使医务人员从经济束缚中解脱出来，将医疗工作时间全面服务于患者。

非黑即白，医生观点两极分化，要求要么医院完全市场化，要么全额拨款

超一半医生支持完全市场化

医院连续多年负债亏损总是得不到解决，医生开始对医院现今的发展模式产生了担忧和怀疑。

在一份2230人的医生投票中，有980人认为应该实行全额拨款，并且刻不容缓，有1034人认为应该实行完全的市场化，由市场来解决公立医院负债亏损的问题，中间观点或维持现状的投票人数则少的可怜。

亏损负债得不到解决，医院上到领导层，下到普通医生都深感无力，这也带了医生群体的两级分化：要么市场化，要么全额拨款。路到底该怎么走，无论是政府和医院目前都想不出一个折中的办法，想不让医院亏损负债，这需要一种智慧，但我们确实不知道该怎么办。

例如医疗评论员医客老徐就公开表示反对全额拨款，他表示，“全额拨款坚决不可行，如果这样‘拿着财政死工资’，必然是大锅饭，干多干少一个样，干好干坏一个样，工作人员没有积极性，提供的服务只能是一个质量一般、效率低下、只求过得去不求最满意的服务，必然不是最尽心的服务，医生也不会为了多增加收入以及提高医疗水平而努力上进加班，患者自然就不可能得到更好的医疗服务，目前很多享受全额拨款的卫生院就是这个样子。”

上海市某公立医院程宇南医生则表示，“公立医院应该全额拨款，解决低端普惠医疗需求，但是要大力发展私营医院，私营医院解决高端医疗需求，允许根据服务标准定价，医务人员可以有一个公立医院执业点和数个私立医院执业点，公立医院拿基本工资，私立医院拿绩效工资，这样分级分类设置有利于不同财务状况病人的个体化需求，还能解决医务人员的工资问题，我觉得非常好。”

是全额拨款还是完全市场化，已经被各界专家争论得非常激烈，我们也不好再评论什么。但，一定要记得，任何政策的最终目的都是为了患者的治疗，治疗就离不开费用，目前的医保报销已经很优惠了，如何既能保证患者看病不难不贵，医院又能健康发展，这是我们要干的。

不管怎么改革，按劳给予报酬、多劳多得在任何行业都是定律。不能光靠嘴给医护人员洗脑，不能光说一些“为人民服务”“救死扶伤”“无私奉献”的大道理，不能对医生进行道德绑架，只要医生在自己岗位上做好了自己的工作，守住了自己的底线，那就是在救死扶伤，就是在为人民服务。他们也要拿到属于自己应得的收入，他们也有老人和小孩，有柴米油盐的花销，有房贷、车贷、装修贷。

医生是人，不是神，有七情六欲，也有烟火气息。

有一条新路带来了希望并非所有人都全额拨付医疗创收人员自收自支，行政后勤人员全额拨款

抛去两极分化的观点，能不能想一个折中的法子来解决医院负债亏损的问题呢？

安徽医科大学附属第二医院刘熊敏医生来信提出了他的想法，希望相关部门能够对他的建议认真研讨，然后施行。

他表示，全额拨款和完全市场化都不符合当下的国情，有一种折中的办法非常好，只要施行，公立医院负债亏损的问题立马可以得到解决。

“不需要对医院的所有职工都进行财政全额拨款，可以只对行政后勤人员进行全额财政拨款，让医疗创收人员自收自支，自负盈亏。也就是把医院的大锅饭分成两锅，行政后勤人员一锅，给他们铁饭碗，让他们全吃财政饭；各科室医疗创收人员吃另一锅饭，让他们自负盈亏。两锅饭界限分明，谁也别吃谁的，这样一来，医护人员的积极性全都会提高，行政后勤人员也全都有了铁饭碗，全都会很高兴，大家干劲十足，医院也能解决负债亏损的问题。”

对此，医改专家李起明表示，“这是一种很新的路，未来所有公立医院都应该尝试一下，把医生护士和行政后勤人员的工资分配隔离开，不再全院一锅饭，如此一来，医生有了干劲，行政后勤也回到了全额拨款的时代，各方面都是有好处的，我们非常期待。”

撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 | 阿拉斯加宝