一文总结！老年糖尿病患者的四大选药原则，以及使用九类降糖药物的要点

*仅供医学专业人士阅读参考

一文总结老年糖尿病患者用药！

作者丨王维波

我国60岁以上老年占总人口的18.7% （2.604亿） ，其中约30%的老年人是糖尿病患者[1]。老年糖尿病人群增长迅速，成为糖尿病主流人群。基于老年人生理特征以及多重用药特点，患糖尿病的老年人应该如何更好的选择降糖药，我们做个简单的梳理。

一、老年糖尿病患者选药原则

1. 注意避免低血糖。老年糖尿病患者需特别警惕低血糖风险，避免使用低血糖风险较高胰岛素、磺脲类、格列奈类等降糖药[2]，如使用应密切监测血糖水平。一线推荐的药物有二甲双胍、二肽基肽酶-4抑制剂 （DPP-4i） 、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 （SGLT-2i） 。

2.注意药物相互作用。老年糖尿病患者往往用药种类多，多药联用常出现药效降低或者副作用增加的现象。常见降糖药的相互作用如下：

3.注意肝肾功能。老年糖尿病患者常会出现不同程度的肝肾功能减退情况，对于伴有重度肝功能不全的患者，建议选择胰岛素制剂、利格列汀、利司那肽等降糖药；伴有重度肾功能不全的患者，建议选择胰岛素制剂、罗格列酮、利格列汀、利拉鲁肽等降糖药。

4.注意降糖外的获益。老年糖尿病患者一般会伴有其他疾病，合并动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 的老年患者，建议选择胰高糖素样肽-1受体激动剂 （GLP-1RA） 或SGLT-2i；合并肾功能不全，优先考虑具有肾脏获益证据SGLT-2i、GLP⁃1RA；合并心力衰竭，优先考虑联合使用SGLT-2i，若SGLT-2i存在禁忌证，可考虑联合GLP-1RA[3]。

二、老年糖尿病患者使用各类降糖药物的要点

1

二甲双胍

特点：国内外糖尿病指南推荐的首选或一线用药[3]，老年人 （无年龄限制） 首选且可长期应用 （除外肾功能不全） 的降糖药。

注意事项：无肝肾毒性，估算的肾小球滤过率 （eGFR） 在45-60ml·min-1·1.73 m-2应减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2不推荐启用，eGFR<30ml·min-1·1.73 m-2停用。可用于轻中度肝功能不全和心力衰竭的老年人群。胃肠道反应大和体重较轻的老年人群小剂量起步、逐渐增加至有效剂量 （1000mg/d） ，最大推荐剂量2550mg/d。

2

α-糖苷酶抑制剂

特点：单独服用不会发生低血糖，并能改善其他降糖药的低血糖风险，适用于以碳水化合物类食物为主要能量来源的中国老年糖尿病人群。

注意事项：使用该药期间如果出现低血糖，需口服或静脉给予葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差。

3

格列酮类

特点：适用于新发、胰岛素抵抗为主的老年糖尿病。

注意事项：单用不引发低血糖，有益于减慢心脑血管粥样硬化性病变的进程；有增加体重、水肿、加重心力衰竭、加重骨质疏松 （骨折） 风险，应用于老年人需评估利弊。

4

SGLT-2i

特点：降糖疗效与二甲双胍相当，具有心血管、肾脏获益。

注意事项：老年人用药前应评估并纠正血容量，开始用药后应监测血压等指标。

5

GLP-1RA

特点：降低空腹和餐后血糖，并有降低体重、血压和甘油三酯 （TG） 的作用，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病人群。

注意事项：常见恶心、厌食等胃肠道不良反应，不适合用于比较瘦弱的老年人群[1]。

6

DPP-4i

特点：降糖机制同GLP-1RA，单独应用不增加低血糖风险，对体重影响小，耐受性和安全性较好。

注意事项：利格列汀主要从胆肠代谢，肾衰竭老年人群无需减量，其余列汀均需从肾脏排出，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2需减量或停用。阿格列汀与其他药物相互间作用极少，联合用药相对更安全。

7

磺酰脲类

特点：低血糖风险大 （格列本脲最大） ，增加体重。肝肾功能正常老年糖尿病人群选择每日1次的磺酰脲类，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺酰脲类。

注意事项：缓释 （格列齐特） 和控释 （格列吡嗪） 的剂型，每天服用1次，服用后体内药物浓度平缓，低血糖发生少，推荐老年人选用。

8

格列奈类

特点：起效快、半衰期较短，需餐前服用。相同降糖效力的前提下，低血糖风险较磺酰脲类低。

注意事项：瑞格列奈和那格列奈在慢性肾功能不全的老年人一般不需减量，米格列奈不用于eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2老年人。

9

胰岛素制剂

特点：在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素。伴存高血糖 （HbA1c>9.5%，FPG>12 mmol/L） 、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议采用多次胰岛素注射 （强化治疗） 或持续皮下胰岛素输注。

注意事项：未开封的胰岛素2-8℃恒温保存，注意针头一针一换医技注射部位的定期轮换。

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处方挑战

患者男，72岁，诊断冠心病、2型糖尿病，开具氢氯吡格雷75mg qd po、瑞格列奈片1mg tid po。

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参考文献：

[1].中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组.中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）[J]. 中华内科杂志, 2022,61(1):12-50.

[2].中华医学会临床药学分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识[J]. 中国全科医学杂志, 2022:2819-2835.

[3].中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021.13（4）：315-409.

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责任编辑｜肖潇

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