用飞行检查精准打击欺诈骗保

不打招呼、不发通知、不听汇报，飞行检查日渐成为医保部门主动发现问题、严打欺诈骗保的工具和利器。

所谓飞行检查，指的是医保部门对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象，不预先告知的现场监督检查。

为坚决守护参保人员的“看病钱”“救命钱”，近日，国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），织密织牢基金监管网络，切实维护医保基金安全。

遏制“明目张胆”的骗保行为

自2019年起，国家医保局正式启动医疗保障基金飞行检查工作，广泛开展针对定点医药机构等被检对象的检查，在打击欺诈骗保行为等方面取得了积极成效。

看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签……飞行检查组在对比中查找漏洞、发现问题。去年，华中科技大学同济医学院附属同济医院骗保事件引发广泛关注。医保联合多部门对该医院进行飞行检查后，发现2017年1月至2020年9月期间，该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金2334万余元。

这一事件是飞行检查中发现各类欺诈骗保行为的冰山一角。据统计，截至目前，国家医保局共组织开展飞行检查184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违规资金约43.5亿元，综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接等多种方式，严厉打击重复收费、过度诊疗、分解住院等各类违法违规使用医保基金行为。而在地方层面，仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

国家医保局有关负责人介绍，随着飞行检查的全面推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。

根据此次出台的《办法》，医保部门可以针对以下情形启动飞行检查：举报线索反映医保基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示，医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的等。

提高基金使用效率

广东省佛山市医疗保障局基金监管科科长黎展贞介绍，规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医保部门，被检查对象范围为医保定点机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。同时，可以联合多部门或者聘请第三方机构开展飞行检查。

国家医保局这位负责人认为，《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式，强调了对违法违规使用基金行为实施综合打击，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性等问题，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。

《办法》明确，被检地医保部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理。

其中，对应受行政处罚的违法行为，作出行政处罚；对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理。

值得注意的是，为加强飞行检查后续处理效果，《办法》强调组织飞行检查的医保部门应对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或长期存在、较为突出的问题，可以约谈被检查对象和相关医保部门负责人。其中，对于区域性、普遍性的问题，被检查对象所在地医保部门应组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。

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