重症医学的60年发展史

重症医学的发展至今已经70年历史，在2014年世界各地的危重症医护人员组织了各种形式的纪念危重症医学发展60年的纪念活动。

重症监护的历史

1952年 哥本哈根的脊髓灰质炎流行导致316名患者出现呼吸肌麻痹和/或延髓麻痹，随后出现呼吸衰竭。哥本哈根的传染病医院布莱格姆医院当时只有一个铁肺呼吸机（图1）和六个胸甲壳式呼吸机（图2）。这完全不足以支持数百名患有呼吸衰竭和延髓麻痹的脊髓灰质炎患者。脊髓灰质炎伴呼吸衰竭和延髓受累的死亡率为85-90%，随着疫情的发展，情况看起来令人绝望。

尽管呼吸机不足，但布莱格达姆医院的主任医师拉森教授强烈希望为所有脊髓灰质炎患者提供治疗，因此咨询了哥本哈根麻醉师比约恩·易卜生博士。拉森教授希望当时现代麻醉中使用的正压通气可能是一种解决方案。两天后，一名患有脊髓灰质炎并导致呼吸衰竭和延髓麻痹的12岁女孩进行了气管切开术：插入橡胶气管切开套管，并用“橡胶袋”（简易呼吸器）手动成功进行正压通气（图3）。在此之前，已经在哥本哈根进行了4年的气管切开术，但对结局几乎没有有益影响。

由于这一成功，哥本哈根的医疗团队有可能治疗每一位因脊髓灰质炎入院的患者。在疫情最严重的时候，每周有300多名这样的患者入院，每天30-50人，大约10%的人“窒息”。有时，医院里有70多名患者需要呼吸支持。医学生团队被征召加入救治团队，每班支付1.5英镑：每天有250名医学生进来，与35-40名医生轮班工作。通过使用这种策略，哥本哈根的脊髓灰质炎死亡率从80%以上下降到大约40%。

易卜生医生的想法是在专门的病房里照顾所有这些病人，每个病人都可以有自己的护士。因此，1953年12月，重症监护专业诞生了。

亨宁·桑德·克里斯滕森博士在疫情发生后接管了哥本哈根重症监护室（ICU） 的运营;许多患者没有恢复呼吸功能，需要长期通气。使用血气分析来调节这种通气是通过发明第一个pH值、氧分压来实现的。PH监测技术是由丹麦酿酒业，特别是哥本哈根嘉士伯工厂开发的，这对Kristensen博士和他的团队有很大帮助。这与物理治疗师的定期参与相结合，进一步提高了需要长期通气的患者的生存率。人们很快发现，团队合作是高质量重症监护的重要组成部分。

Max Harry Weil被广泛认为是“现代重症监护之父”——他在1960年代初在美国洛杉矶县/南加州大学医学中心建立了一个4张床的“休克病房”。

马克斯·哈里·威尔（Max Harry Weil）是一名医生，他建立了重症监护医学专业，并阐明了治疗危重患者的策略，他于2011年7月29日在加利福尼亚州兰乔米拉奇的家中去世。享年84岁，患有前列腺癌。

在1960 年代和 1970 年代，英国建立了重症监护室。这得益于1950年代后期麻醉师队伍的迅速扩大，以及可以全天候为这些单位配备人员的初级麻醉师的增加。在英国，第一位全职做重症监护临床医生是罗恩·布拉德利教授，他在伦敦圣托马斯医院管理重症监护室。这个ICU，被称为Mead Ward，最初由Geoffrey Spencer博士于1966年建立。布拉德利教授在那里与玛格丽特·布兰斯韦特博士一起工作，玛格丽特·布兰斯韦特博士本人后来领导皇家布朗普顿医院的重症监护室，他们共同开发了第一根肺动脉导管。第一台微处理器控制的呼吸机于1971年开发，随着大量新设备和药物的开发，促进了重症医学的快速发展。

在接下来的 20 多年里，该专业发展成为今天的多学科协作专科，拥有专门的 ICU 护士、物理治疗师、药剂师、营养师、技术人员、放射科医生和微生物学家。1980年代开发了一种特定的评分系统，即急性生理学和慢性健康评估评分（APACHE II）;这使得病例组合调整成为可能，这在比较研究中的队列设计时至关重要。

过去10年的发展情况

在面对危重疾病和伤害时暂时支持并在某些情况下取代多器官系统功能的能力是支撑重症监护医学的核心能力。因此，重症监护中的医疗干预比普通病房的医疗干预更多，侵入性更强，并且危重病人的生理机能往往很脆弱。这使得ICU患者特别容易受到医源性伤害。

最近，许多重症监护干预措施发生了“少即是多”的转变。肺保护性机械通气策略，使用较低的潮气量和较低的峰值和平台气道压力，对患者的肺部造成较少的伤害。超正常氧值现在被认为是有害的，尽管最近支持心脏骤停患者的证据是有争议的。我们接受的平均动脉血压和心输出量值低于 10 年前。患者服用镇静剂的剂量比过去少，目的是让他们保持舒适而不是昏迷，并在可能的情况下每天保持镇静。

质量改进的文化已成为标准，通过更可靠的护理、使用集束化护理包和“做好简单的事情”，使患者护理更安全。集束化护理包是一组四到五项措施，当一起执行时，已被证明可以改善患者结果：重症监护中两个最成熟的护理包涉及机械通气患者的护理和中心静脉导管 （CVC）。以前，医院获得性感染在ICU患者中很常见，因为它们的免疫系统功能降低，使用多根导管和插管，并使用广谱抗生素治疗。在英国和世界其他地方，此类感染急剧减少。

在过去的10年中，危重症诊疗技术不断发展，英国重症监护患者的生存率逐年提高，由于生存率的提高，ICNARC两次重新校准其风险预测模型。

最后，英国最重要的变化可能是将重症监护作为一个独立的专业，2010年重症监护医学院（FICM）诞生。2012年8月启动了一项独立的培训计划，这将使呼吸内科、肾内科、心脏病学和急诊科以及更传统的麻醉进入途径的学员更容易获得重症监护培训。

未来10年重症监护的可能变化

已经影响重症监护医学的一个主要变化是人口老龄化，对重症监护的需求不断上升，同时患者，他们的家人和其他专业的医生的期望不断提高，以及被认为可以治疗的疾病的增加。再加上肥胖和其他合并症的增加，对ICU护理的需求可能会呈指数级增长。

然而，当前的经济环境影响重症监护，就像它影响其他卫生服务一样。英国目前的重症监护（ICU加HDU）床位数量是欧洲最低的，每10万人有6.6张床位，而德国每10万人有29.2张床位。鉴于ICU床位较多的国家的ICU死亡率低于床位较少的国家，英国卫生部面临着提高重症监护能力的压力。

今后扩大ICU外的医疗服务，以能够及早发现需要重症监护支持的病人，并为最近从重症监护中出院的病人提供后续护理。

重症监护系统中电子监控系统的使用将会增加，许多单位现在使用患者数据管理系统。继续强调重症监护的整体管理，包括每日计划板、患者日记、更好的家庭沟通、早期运动和早期康复。

最后，鉴于当前的经济环境，人们可能会继续强调质量改进和做好简单事情的精神，而不是昂贵的新药和干预措施。

自70年前建立重症监护以来，重症监护经历了巨大的变化，毫无疑问，未来几年将看到进一步的变化。

参考文献：Kelly FE, Fong K, Hirsch N, Nolan JP. Intensive care medicine is 60 years old: the history and future of the intensive care unit. Clin Med (Lond). 2014 Aug;14(4):376-9. doi: 10.7861/clinmedicine.14-4-376. PMID: 25099838; PMCID: PMC4952830.

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来源：中卫护研院

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