Wellens综合征：病因、诊断和治疗

Wellens综合征是一种少见的急性冠脉综合征（ACS），由左前降支闭塞引起，心电图表现为特征性T波改变。在临床中，Wellens综合征容易被忽略，因为患者胸痛发作时心电图可能正常，而胸痛缓解后典型的心电图异常才显现；虽然许多患者在服用抗心绞痛药物后胸痛得到缓解，但仍然有较高的前壁心肌梗死风险，需要早期干预。

病因

左冠状动脉主干分为左旋支和左前降支（LAD）。左前降支是最大的冠状动脉，长度在10-13厘米，为左右心室、大部分前室间隔、His束、左右束支和浦肯野纤维供血。左前降支分为三个部分：近段始于LAD起点，到第一间隔穿支；中段始于第一间隔穿支，到第二对角支；远段从第二对角支到心尖部。

左前降支供血的组织面积较大，如果近段发生闭塞会累及很大部分的心肌，Wellens综合征就是这种情况。Wellens综合征的标志是LAD近端严重闭塞，有时也累及中段。一项研究发现，绝大部分Wellens综合征患者冠脉造影LAD狭窄超过90%；随访6年，所有患者的LAD狭窄均至少有50%，平均狭窄85%。如果LAD完全闭塞，则发生前壁心肌梗死。

病理生理学

大多数Wellens综合征是由不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂引起的。斑块破裂时，致栓性脂质核心暴露在血管腔内，引发炎症级联反应，导致血小板聚集、血栓形成、血管闭塞、缺血以及梗死。

在Wellens综合征患者中，心绞痛发作与LAD突然闭塞同时发生。这种闭塞可能是短暂的，如果血流灌注恢复，疼痛将缓解。当患者疼痛时，心电图可能显示正常，经典的Wellens心电图可能仅在患者无疼痛时才显现。

Wellens心电图改变的确切机制尚不清楚，有研究认为心肌休克和再灌注损伤是主要原因，也有研究认为是心肌水肿。

临床表现

常见症状包括胸痛或胸部压迫感，可伴有恶心、呕吐或出汗。不典型症状包括呼吸短促、上腹疼痛、消化不良、疲劳和晕厥等。女性、糖尿病患者以及老年人更有可能出现不典型症状，临床中应注意辨别。

严重缺血或梗死患者可出现血流动力学不稳定和休克征象。生命体征异常包括低血压、心动过速、心动过缓及缺氧。患者可能出现心律失常。患者也可能因心室功能不全而发生心力衰竭。

诊断检查

1.心电图

所有ACS患者都应进行12导联心电图检查，每4-6小时重复一次。Wellens综合征有两种典型心电图表现：

A. V2-V3导联双相T波；

B. V2-V3导联T波深倒置。

虽然其他血管狭窄或闭塞导致的缺血可以出现T波倒置，但Wellens综合征患者的T波倒置更深。B型比A型更常见，在女性中发生率更高。上述心电图表现更常见于V2和V3导联，但也可出现在其他胸前导联。Wellens综合征的心电图诊断标准如表1所示，排除了病理性Q波、左右束支阻滞、左右心室肥厚和R波递增不良。ST段通常在等电位线，但可能有轻微的抬高，ST段压低不常见。

表1 Wellens综合征的心电图诊断标准

图1. Wellens心电图

Wellens心电图对LAD闭塞的识别有很高的特异性，A型和B型的特异性分别为99%和97%。B型的特异性随着倒置的程度成比例增加，但两种类型对LAD闭塞的总体敏感性较低，此外阳性预测值和阴性预测值也较低。

Wellens心电图在无痛时出现，如果再次出现疼痛，心前区T波可能变为直立，心电图出现伪正常化。Wellens心电图通常是动态变化的，A型可以演变为B型或发展为ST段抬高型心肌梗死。

图2 Wellens心电图演变

2.血清生物标志物

肌钙蛋白是心脏损伤最敏感和特异的生物标志物，在梗死后的最初几个小时内升高，在数日和数周内仍可检测到水平升高。但Wellens综合征患者的肌钙蛋白水平正常或轻微升高。临床医生应注意，不要被误导。

3.影像学

超声心电图是评价心脏结构和功能的有用手段。Wellens综合征患者超声心电图检查常见左心室收缩功能下降，可见左室收缩室壁运动异常，这一表现可能是可逆的。CT冠脉造影是一种非侵入性的检查手段，可根据患者风险来检查是否存在冠脉闭塞。对于Wellens综合征患者，应避免心脏负荷检查，以免引起心肌梗死、心律失常或死亡。

如果怀疑有肺栓塞或主动脉夹层，可进行肺动脉或主动脉CT血管造影。

胸痛患者需要鉴别的疾病包括非缺血性心脏疾病、呼吸疾病、胃肠道疾病、骨骼肌疾病以及精神疾病等。T波倒置的原因包括肺栓塞、颅内出血、脑卒中、心包炎、心肌炎、Takotsubo心肌病、心室肥厚、束支阻滞、二尖瓣脱垂、自发冠状动脉夹层、冠脉痉挛、持续幼年型T波、洋地黄效应等，临床中应进行鉴别。

管理

确诊Wellens综合征后，即使患者疼痛减轻或心肌酶正常，也需要住院和紧急心内科会诊。如果患者伴有血流动力学不稳定，需根据具体情况进行输液或血管升压药物治疗。开始使用抗心绞痛、抗血小板和抗凝药物治疗，并密切监测。

应进行早期冠脉介入治疗，通过PCI或CABG来开通冠脉，恢复灌注。一项研究显示，心电图有Wellens改变且未接受心导管插管的患者中，有75%在约8.5天内发生前壁心肌梗死。由于LAD闭塞的自然进展导致前壁心肌梗死，这些患者仅靠药物治疗将预后不佳。

文献索引：Alexander J, Rizzolo D. Wellens Syndrome: An Important Consideration in Patients With Chest Pain. JAAPA 2023; 36(2): 25-29.