黄牌警告！福建一医院被医保追罚金额超千万

又一批医疗机构因医保违规被处罚！

作者｜赵小桦

来源｜看医界（ID：vistamed）

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最高违规金额860万！

日前，福建省医疗保障局发布了2022年医保基金使用“双随机、一公开”检查结果通报（第一期），十家医疗机构因涉及超医保限定支付范围、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目和服务设施、分解项目收费等违法违规行为被处罚，其中有5家医院还是三甲。

据粗略统计，上述医院涉案金额共计高达4300多万元，被罚金额累计也超过400万元。这里面有八家医院的违规金额突破了百万元，仅违规数额超过700万元的也有三家之多。

其中，泉州东南医院以860余万元的违约额居各医院之首，同时这也是被罚数额最多的一家，达330余万元。

据看医界了解，泉州东南医院是一家民办、非营利二级甲等综合医院。通报结果显示，该院存在分解收费、超标准收费、串换诊疗项目以及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违约行为。

对此，泉州市医保部门依据协议处理如下：1.发放提醒函1张，警示函2张，黄牌1张；2.追回泉州东南医院违约结算医保基金860.4余万元，并收取违约金约330.3万元；3.责令该院限期整改。

而龙岩市第一医院、宁德市闽东医院两家三甲医院，则分别以779.58万元、719.29万元的违约金额紧随其后。

根据通报，当地医保部门除了追回龙岩市第一医院违约结算的医保基金外，还要求其限期整改，举一反三，杜绝类似问题发生。宁德市闽东医院在被当地医保部门追回违规资金、责令整改的同时，也被处违约金超过53万元。

具体案例，向上滑动即可阅览

一、福清市医院

根据福建省医保基金检查组移交线索，福清市医保部门进一步调查，发现福清市医院存在超医保限定支付范围、超标准收费、重复收费、串换收费等违约结算医保基金行为，确认违约金额2797472.31元。福清市医保部门依协议处理如下：1.追回福清市医院违约结算的医保基金2797472.31元；2.依据《福州市医疗保障信用评分试行标准》等规定，扣减福清市医院信用分值6分，扣减法定代表人信用分值3分；3.要求该院限期整改。

二、厦门登特口腔医院

根据福建省医保基金检查组移交线索，厦门市医保部门进一步调查，发现厦门登特口腔医院存在分解项目收费、不合理收费以及其他违约结算医保基金行为，最终确认违约金额为939307.80元。厦门市医保部门依协议处理如下：1.追回厦门登特口腔医院违约结算的医保基金939307.80元；2.约谈机构负责人，要求机构对存在问题进行限期整改，对符合要求的医保服务人员信用计分。

三、漳浦县医院

根据福建省医保基金检查组移交线索，漳州市医保部门进一步调查，发现漳浦县医院检查存在串换项目、重复收费、超标准收费、购销存管理不规范、造成医疗保障基金损失的其他违法行为，确认违约金额2148001.83元。漳州市医保部门依协议处理如下：1.追回漳浦县医院的违约结算的医保费用2148001.83元；2.要求该院限期整改。

四、泉州东南医院

根据福建省医保基金检查组移交线索，泉州市医保部门进一步组织核查，发现泉州东南医院存在分解收费、超标准收费、串换诊疗项目以及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违约行为，确认违约金额8604075.95元。泉州市医保部门依协议处理如下：1.发放提醒函1张，警示函2张，黄牌1张；2.追回泉州东南医院违约结算医保基金8604075.95元，并收取违约金3303397.42元；3.责令该院限期整改。

五、三明市第一医院

根据福建省医保基金检查组移交线索，三明市医保部门进一步调查，发现三明市第一医院存在超标准收费、串换诊疗项目和服务设施、分解项目收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、违反诊疗规范过度检查、造成医疗保障基金损失的其他违法行为等违约结算医保基金行为，确认违约金额5568813.47元。三明市医保部门依协议处理如下：1.追回三明市第一医院违约结算的医保基金5568813.47元；2.对该院予以警告、通报批评、并要求限期整改。

六、联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区

根据福建省医保基金检查组移交线索，莆田市医保局进一步调查，发现联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区存在违反诊疗规范提供其他不必要的医药服务、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换医用耗材、串换诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违约结算医保基金行为，确认违约金额6274717.6元。莆田市医保部门依协议处理如下：1.追回联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区违约结算的医保基金6274717.6元；2.约谈医院负责人，要求该院对检查发现问题限期整改。

七、福建省南平市人民医院

根据福建省医保基金检查组移交线索，南平市医保部门进一步调查，发现福建省南平市人民医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超标准收费、串换诊疗项目和服务设施、分解项目收费、重复收费、违反诊疗规范过度检查、违反诊疗规范过度诊疗、违反诊疗规范提供其他不必要的医药服务、造成医疗保障基金损失的其他行为等违约结算医保基金行为，确认违约金额1454673.12元。

南平市医保部门依协议处理如下：1.追回南平市人民医院违约结算的医保费用1454673.12元；2.要求该院对存在的问题立即进行整改并开展自查自纠，加强医院内部管理，防止类似问题再次发生；3.将检查情况公开曝光。

八、龙岩市第一医院

根据福建省医保基金检查组移交线索，龙岩市医保部门进一步调查，发现龙岩市第一医院存在超标准收费、分解收费、重复收费、串换诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违约结算医保基金行为，确认违约金额7795806.5元。

龙岩市医保部门依协议处理如下：1.追回龙岩市第一医院违约结算的医保基金7795806.5元；2.要求该院限期整改，举一反三，杜绝类似问题发生。

九、宁德市闽东医院

根据福建省医保基金检查组移交线索，宁德市医保部门进一步调查，发现宁德市闽东医院存在重复收费、分解项目收费、超标准收费、分解住院、串换诊疗项目等违约结算医保基金行为，确认违约金额7192884.22元。

宁德市医保部门依协议处理如下：1.追回宁德市闽东医院违约结算的医保基金7192884.22元，并处违约金534893.88元；2.责令该院限期整改其违法违约行为。

十、平潭综合实验区医院

根据福建省医保基金检查组移交线索，平潭综合实验区医保部门进一步调查，发现平潭综合实验区医院存在分解住院、低标准入院、过度检查、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、超医保限定支付范围、医生超执业范围诊疗并纳入医保结算、医嘱、病历记录、收费清单三单不符、耗材购销存管理不规范违约结算医保基金行为，确认违约金额485145.39元。

平潭医保部门依协议处理如下：1.追回平潭综合实验区医院违约结算的医保基金485145.39元，并处违约金210117.20元；2.要求该院限期整改，并将其他相关问题移交区行政服务中心。

5年追回医保资金771.3亿元，医疗机构执业需谨慎

医保基金关乎人民的“口袋”，确保医保基金安全是国家和地方必由之路。今年初，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议不仅研究部署了2023年医疗保障工作，还要求把医保基金监管作为医保改革发展的决胜关键点，形成长效机制。

实际上，自2018年5月国家医保局挂牌以来，打击医保违规、欺诈骗保一直是其重点工作之一，而不打招呼随机性更强的“飞行检查”，更可称得上“利器”。

有数据显示，2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。仅在过去的2022年，全国医疗保障系统全年检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。

而据统计，在2021年的医保专项整治行动中，有5000余名犯罪嫌疑人相继落网，这里面院长、副院长作为医院管理层，受到处理的不在少数。

除了文首提到的福建省外，看医界梳理发现，仅今年以来，上到国家医保局，下到各省市，陆陆续续曝光了起码数十起医保基金违法违规使用案例。

1月6日，国家医保局曝光台发布2023年第一期典型案件，选取了10起定点医疗机构违法违规使用医保基金典型案例进行了曝光。涉及重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目等多项违法违规行为。

这里面既有公立医院，也有民营医院，大到三甲医院，小到门诊部、社区卫生服务中心，同时有多位医师被终止医保服务支付资格，从3个月到6个月不等。

在地方，今年以来，包括黑龙江、湖南、陕西、上海、河南等省市在内的多地，均披露过医疗机构医保违规案例。

就在国家医保局曝光案例发布的前夕，黑龙江省曝光了九起典型案例。其中以哈尔滨益圣民医院较为典型，涉嫌违规使用医保基金300余万元，涉及诱导住院、伪造医疗文书、虚构诊疗项目、串借医保卡等多种骗保手段，因而被暂停医保服务协议，由于该院涉嫌刑事犯罪，公安机关已经立案调查，目前案件正在进一步侦办中。

2月13日和15日，上海医保局接连发布15则行政处罚公示，包括多家三甲医院，因重复收费等问题受到处罚。罚款金额1万多元至52万多元不等。

同月，广东省清远市中级人民法院发布了2022年度十大典型案例，其中，清远某医院通过介绍虚假病人入院骗取国家医保基金，虚假人次共计8167人次，诈骗金额达2385万余元。一审，刘某平等13人因犯诈骗罪，分别被判处了有期徒刑十五年至三年，并处罚金。

打击骗保“零容忍”，强势监管或成常态

据了解，近年来，为了有效遏制频发的医保违规、欺诈骗保现象，从国家到地方，“重拳出击”不曾间断，相关政策法规也不断完善。

就在3月14日，在长达一年多、历经三次征求意见后，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》）终于出台，并决定自2023年5月1日起施行。旨在加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作。

《办法》规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：（一）年度工作计划安排的；（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（五）其他需要开展飞行检查的情形。

同时明确，被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理。

其中包括：（一）对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；（二）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；（三）对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；（四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章的，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；（五）其他需要进行处理的情形，按规定处理。

除了加强医保飞检监管外，自1月1日起施行的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》也规定，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

这一文件的出台，意在调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，加强医保基金监管。有数据显示，2018年至2022年，国家层面接到各类举报投诉线索36381件，转办线索追回资金约8.9亿元，全国累计兑现举报奖励资金约687万元。

2021年12月，国家医保局、公安部联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，进一步完善了查处骗保工作的过程中，行政执法与刑事司法的衔接机制。

同年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》开始施行，我国医保基金就此走上有法可依的监管轨道。根据规定，有虚假就医、伪造文书、虚构服务项目等骗取医疗保障基金支出的行为的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构相关责任部门暂停甚至解除医疗保障服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才曾多次表示，打击骗保并非想象中那般容易，涉及问题多且复杂，是没办法一步到位的，这意味着打击骗保的行动很可能还要继续搞、年年搞、长期搞。

同时，提醒各级各类医疗机构的工作人员、管理者认真学习医保基金监管的法律、法规、政策，认真履行医保服务协议，把医保基金用好，不管医院经营有多困难，切莫动医保基金的歪念头，犯下不可饶恕的罪过。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）