临床医生：我为什么很少用茶碱？

*仅供医学专业人士阅读参考

呼吸科的故事

有一次，规培学员问我：老师，你好像很少用茶碱类药物，但是在《内科学》上，茶碱多次被提及，不论在哮喘、慢阻肺还是急性心衰都会提到，你是怎么看待茶碱这类药物的？‍

我对茶碱的认识也是经历了一个过程，具体的说是以前是看到书本上所写，就当成常规应用，对其副作用没有什么深刻认识。多说一句，沈老师在很长一段时间里也是浑浑噩噩，对很多问题没有深入思考。

现在回忆起来，以往有过使用茶+碱类药物导致患者一些不良反应，如心率增快、恶心呕吐等消化道反应，但是均没有得到重视，上级医生也很少提起这些。‍‍

直到5-6年前发生的一件事，让我对茶碱的不良反应有了深刻的认识，并从此开始慎用这类药物。

这位患者是经历过上消化道大出血的病人，经过积极抢救侥幸存活下来，予以鼻胃管进行鼻饲维持营养，后来病情稳定后转入普通病房进一步治疗。可是令人意外的是，患者当天晚上病情恶化，最后窒息死亡。这次事件中，除了当天晚上值班的规培医生没有及时向上级医生汇报情况以外，事后回顾时发现最有可能的原因是过量的茶碱导致了患者呃逆，从而引发胃管内的营养液大量反流引发窒息。

这个事件让我对于茶碱的危害开始重视，后来又陆续回顾一些失败病例，更让我对茶碱的不良反应更加重视，如《》中的第二个案例，之所以这位高龄患者从一开始比较安静的状态到后来兴奋烦躁，同时应用的激素+伏立康唑+多索茶碱，这三种药都会引发精神兴奋和幻觉。而后来因为痰培养出金黄色葡萄球菌（并不是真正的致病菌），而给予莫西沙星，结果莫西沙星又导致血液里茶碱浓度进一步 增高，从而诱发心率过快、心律失常，最终原本已脱离呼吸机病情好转的患者，最终因心律失常而死亡。

还有在《》 案例中，手术前后长期使用喘定（二羟丙茶碱）可能是导致病情恶化的重要诱因之一。茶碱的过长过量使用加重了患者一消化道症状（如恶心、呕吐），一方面使得主管医生增加了输液量，输液量增加又导致后续的心衰肺水肿；另一方面由于呕吐导致的误吸，心衰肺水肿和误吸共同导致患者呼吸困难，又使得患者接受了气管插管。然后又是一系列的问题产生。‍‍‍‍‍‍

更要命的是，这个接受肺癌手术患者之前的肺功能正常，也没有呼吸困难表现，实在难以理解为什么要输液茶碱类药物。

茶碱类药物的药理作用，在8年制的《药理学》第2版上，是这么记录的：

但是，茶碱在实际临床应用中，又有很多不良反应，其中最主要的有三个：

A.心血管系统：心悸和心动过速，尤其是大剂量或静脉用药的患者。‍

B.胃肠道反应：恶心、呕吐、消化不良以及烧心。

C.神经系统反应：震颤和失眠，精神兴奋。

这些不良事件的发生与磷酸二酯酶抑制有关，更重要的是茶碱类药物的有效剂量和安全剂量区间很小，稍不小心就容易过量，特别是在老年人以及联合应用某些药物的情况下。‍‍‍‍‍‍

因此，使用茶碱类药物要注意尽量在以下情况避免使用：

A）活动性消化性溃疡

B） 癫痫

C） 快速心律失常

D）高血压、充血性心力衰竭、肺心病、甲状腺功能亢进、肝病以及肾功能减退的患者可能需要减量

E） 联合使用导致多索茶碱清除率降低的药物

F） 使用含咖啡因的酒水或产品

G）酗酒

我们有不少医生由于对药物了解不够，经常会犯以下低级的错误：

1. 
   

   使用多索茶碱的时候，同时给予患者阿斯美。在不少医生的头脑里，阿斯美（复方甲氧那明）是治疗咳嗽的神器，但是阿斯美里含有氨茶碱，与多索茶碱是一类药物，有相似的副作用。因此不可一起使用。

   
   

2. 
   

   对于COPD急性加重或者感染性疾病的患者，在使用茶碱类药物时，一起使用阿奇霉素等大环类酯类药物，或者喹诺酮类药物，但这些药物会减少茶碱的代谢，使茶碱浓度增高，引起药物毒性增加。

   
   

3. 
   

   老年人剂量不调整。老年人茶碱代谢能力下降，因此对于老年人，常规剂量更容易引发不良反应。加上老年人的心脏功能、神经功能下降，以及误吸风险因素增多，茶碱不仅更容易诱发不良事件，而且这些不良事件的后果也会更严重。

   
   

4. 
   

   急性心衰时使用氨茶碱。由于以往国内教科书在急性心衰章节里会写道使用氨茶碱，机制是解除支气管痉挛，并有一定增强心肌收缩和扩张外周血管作用。但其实在欧美经典的内科学教材（如《西氏内科学》），里面根本没有提到氨茶碱。而氨茶碱的一些不良反应反而有可能加重心衰患者的病情，如增快心率、引发消化道反应间接增快心率。

   
   

上图 国内《内科学》教材中急性心衰的药物治疗

上图 《西氏内科学》关于急性心衰的治疗流程‍

在呼吸科的疾病中，茶碱被广泛应用于哮喘和COPD，其实现在它的地位也已明显下降，特别是在目前吸入药物不断更新迭代、效果越来越好价格也越来越便宜的今天，茶碱应用场景也不断缩小。

例如在2020年《中国支气管哮喘防治指南》中，茶碱类药物仅作为次选方案，也就是在吸入ICS+LABA治疗效果不佳的情况下才需要考虑。

在哮喘中重度急性加重的患者中，更是不推荐静脉推注氨茶碱。我个人体会是对于哮喘中重度急性加重，雾化吸入大剂量的糖皮质激素效果会更好，且全身的不良反应少。

总之，由于我见过太多茶碱导致的不良事件，因此我希望大家选择茶碱的时候一定要慎重。目前有研究结果显示，茶碱的代谢有种族差异性，中国人与美国人相比，血浆药物分布浓度高，总清除率低。因此，有可能我们只要小剂量茶碱就能够起效。

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本文来源：呼吸科的故事

责任编辑：砍树

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