40多岁女性，冠脉通畅，仍被确诊为心梗，实例讲解MINOCA的诊疗

心内科大夫王乂，除夕那天的一台冠脉造影手术，让他更深刻的认识到“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”。

作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院

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01

胸痛初起，除夕入院

日期：1月21日（除夕）

时间：01:00-06:00

过去几年，越近年根儿，住院患者越少，愿意在医院跨年的患者多半病情较重、身不由己。主任也会适时的说一句：“兄弟们忙了一年了，趁患者少了、咱们也稍微休息，三天假期，大家轮休。”

但是今年不一样，除夕当天主任说：“兄弟们再加把劲儿，等这波高峰过去了、咱们再休息，三人间，再加个人床。”

这位因“胸痛1天，加重5小时”入院的40多岁女性患者，就被安置在了这个加床上。

疫情没能阻挡过年的热情和对美好生活的向往，也没能减少年前的忙碌，这位患者却在年前的忙碌中倒下了。她从1天开始出现心前区闷胀样疼痛，劳累时发作，休息3-5分钟后缓解，伴有心悸、乏力。5个小时前（大约凌晨1点），患者胸痛症状加重、持续不缓解，遂来医院就诊。就在她快到达医院时，胸痛症状却悄然缓解，给急诊科大夫一种扑空的感觉。初步检查，心电图没有显著异常（图1），肌钙蛋白T升高至 155.7ng/L（参考范围0-14ng/L），急诊科大夫大笔一挥，诊断“急性心肌梗死”，收住心内科。

图1.入院心电图

经过王乂询问，患者没有高血压、糖尿病等心血管疾病传统危险因素，而且月经正常，这个岁数的女性很少得冠心病，更少出现I型心肌梗死。王乂问她“阳过了没”，得知患者1个多月前发热了1天，但很快就恢复了。

患者生命体征平稳，心肺查体未见明显异常。再次确认心电图和肌钙蛋白结果，王乂初步判断患者为“急性心肌损伤”，但具体是心肌炎还是心肌梗死还不能确定，完善检查、综合治疗。王乂马上就被更多繁杂事件包围，这件事可能并没引起他足够的注意。

小贴纸：心肌损伤

当有证据表明心肌肌钙蛋白升高，且至少有一个值高于99%参考值上限时，符合心肌损伤。如肌钙蛋白有升高或下降，认为是急性心肌损伤。

02

胸痛再发，紧急手术

日期：1月21日（除夕）

时间：14:30-16:30

随着时间推移，院外的鞭炮声已经想起，院内的忙碌却跟院外的年味毫不相干。

检查结果回报：常规、生化、凝血功能、D-二聚体、BNP、甲功都没有问题；胸部CT也未见明显异常；心脏彩超仅提示主动脉瓣少量反流，心腔大小和心肌运动情况都正常。

患者的病情发生了变化——再次出现胸痛、持续不缓解。

王乂立即安排复查心电图，下壁导联ST段抬高（图2），这让他心头一紧，复查肌钙蛋白，在确认患者血压、心率状况后，使用硝酸甘油、罂粟碱、地尔硫䓬等药物治疗，患者胸痛均未能好转。

20分钟后，患者胸痛仍未能缓解，肌钙蛋白T较前进一步升高至180.3ng/L，心电图依然是下壁导联ST段抬高（图3），王乂的心中只剩下一个想法——“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，最佳的诊疗方案就是立即冠脉造影。

图2.胸痛发作时心电图

图3.胸痛发作时心电图

小贴纸：急性心肌梗死

当存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床依据，且检出肌钙蛋白升高和/或下降，至少有一个值高于99%参考值上限时，并至少存在如下情况之一，为急性心肌梗死：1.心肌梗死的症状；2.新发缺血性心电图改变；3.发生病理性Q波；4.以与缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丢失的影像学证据或新的节段性室壁运动异常；5.通过血管造影和尸解检出冠状动脉血栓。

王乂立即与患者家属进行术前谈话，谈话时王乂不忘提醒，心梗并不等于血管阻塞，想这种冠心病的低危人群，有相当大的成分是冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。虽然患者的丈夫觉得手术来得过于突然，但还是毅然签署了手术同意书。

王乂联系急诊介入科的时候，介入值班人员小贾正在吃饭，语气中透露着一丝不耐烦。王乂知道，必然是中午有手术，才能让小贾在这个点儿才吃上饭，心中有气也可以理解。于是王乂客客气气的说：“挺年轻的心梗患者，胸痛剧烈，您也辛苦一下……”

当把患者送至介入科的时候，胸痛症状又非常“不合时宜”的终止了，王乂便受到了来自小贾的第一次嘲讽：“王叉，胸痛确实挺明显哈。”王乂不但没有反驳，甚至还陪了个笑脸，继续上台完成造影，第二次嘲讽马上就要来临。

冠脉造影未见明显异常（图4-5）！

图4.冠脉造影结果

图5.冠脉造影结果

小贾调侃的声音又来了：“不是说心梗吗，王叉医生，要不您来教我看看是哪里堵住了？”

王乂分析道：“心梗患者并不一定有血管阻塞，我在术前谈话时都会告诉患者家属，这叫做MINOCA，心肌梗死后自溶再通、冠状动脉痉挛都可以……”

“听说你们科的跨年特色节目就是急诊手术，无论阳历年，还是阴历年，无年不手术，无术不过年。”

王乂本想撂下一句“不学无术”再愤愤离去，但想到大家都不容易，硬是把到嘴的话憋了回去，嗫嚅了一句：“新年快乐，来年还多指教。”

小贾仿佛也认识到自己的话说的太过火，应了一句：“嗯，新年快乐。”

小贴纸：MINOCA

冠脉造影未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死，常见原因包括斑块破裂、冠脉痉挛、血栓栓塞、冠脉自发夹层、血管氧供需失衡等，其诊断须满足以下三个标准：1.达到急性心肌梗死诊断标准（急性心肌损伤，伴急性心肌缺血的临床证据，即由心肌缺血引起的心肌损伤；当心肌肌钙蛋白升高且至少有一次超过第99百分位上限值时，为心肌损伤，如果肌钙蛋白值存在升高和下降过程，是急性心肌损伤）；2.冠脉造影显示所有可能梗死的相关动脉均为非阻塞性冠状动脉（包括正常冠状动脉和轻度狭窄冠状动脉）；3.排除其他疾病可能（如败血症、心肌炎、应激性心肌病等）。

03

胸痛缓解，ECG正常

日期：1月21日 夜

随着患者胸痛症状缓解，心电图也恢复至正常（图6）。

图6.胸痛缓解后心电图

还好王乂在术前谈话时提前下了工夫，患者家属提前认识到了MINOCA这种特殊的心肌梗死，没有抱怨“白做了手术”，而是倍感幸运、充满感激。王乂不忘提醒，虽然血管通畅，急性心肌损伤确实存在，在没有其他病因可解释的情况下，已经达到急性心肌梗死的诊断标准，仍需要服用抗血小板药物、他汀类药物治疗，为避免冠状动脉痉挛，需要加用地尔硫䓬治疗。

从危险中脱身的患者向医护人员们轻声说了一“谢谢”，在王乂听来心里暖暖的，脚步又轻快了几分。

王乂向年夜班的值班同事交班后，二人常规互道一声“辛苦了”，再加一句“新年快乐、明年再见”，分别奔向家庭和梦想。

04

胸痛好转，出院随访

日期：1月22日至29日

患者后来怎么样了呢？康复出院，几次心标三项复查结果如下表所示。

表1. 患者心标三项变化

第2日复查肌钙蛋白上升至308ng/L，是历次检查中最高的，随后，患者以“冠状动脉粥样硬化 急性下壁ST段抬高型心肌梗死”出院。第9天，已出院的患者来院复查，肌钙蛋白T降至6.8ng/L。胸痛症状缓解、酶峰前移、心电图ST段回路，均符合心肌梗死再通后的变化。患者虽然未能接受激发试验等检查，但采取了包含地尔硫䓬在内的诊断性治疗，目前未再出现不适症状，继续门诊随访。

王乂，众多心内科医生中的一个个体，他的故事还在继续，让我们周日再见。

参考文献：[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) [J].Circulation, 2018, 138(20):e618-e651.