急性肺栓塞如何快速诊断？专家教你这几招

*仅供医学专业人士阅读参考

急性肺动脉栓塞（ PE） 是脱落的血栓或者其他物质堵塞肺动脉 及其 分支 所 引起 的 一 组 临床 综合征 ，常见症状包括呼吸困难、 胸痛、咳嗽咳血、肺部啰音、胸腔积液、休克等症状。需要及时治疗抢救生命，急性期使用抗凝治疗， 部分 需要 溶栓治疗。

急性肺栓塞来势凶猛，及时且准确的诊断直接关系到患者的生命安全。这里，上海交通大学附属瑞金医院丁永杰教授在医学界医生站APP的《呼吸指南经典病例集》精品课中，为我们总结并分享了急性肺栓塞如何诊断的关键要点，让我们一起来看看吧~

首先，看个病例

基本情况：

患者男，59岁，于2019年12月20日就诊，住宿确诊肺栓塞1年，感到胸闷、气促4天，晕厥1次。患者在1年前由于胸闷、气促于外院诊断为急性肺栓塞，给予低分子肝素、华法林规范抗凝，症状得以缓解，1月前我院门诊复查CTPA未见肺血管异常，自行停药。

4天后出现胸闷、心悸，症状呈进行性加重，自服华法林2.5mg治疗，4天出现胸闷、心悸等症状，送至急诊，心电图提示窦性心动过速，CTPA发现肺动脉左右分支充盈缺损，下肢多普勒超声提示“右下肢股、腘静脉血栓形成，部分再通”，拟“肺栓塞（中高危组）”收入RICU。

体格检查、心电图、CTPA结果:

（1）体格检查：体温37°C，脉搏108次/分，呼吸25次/分，血压90/58mmHg。脉搏偏快，血压偏低。神志清，对答清晰，略烦躁，呼吸促，中度贫血貌，巩膜无黄染，口唇发绀，全身粘膜未见瘀斑，颈静脉异常充盈，胸部两肺呼吸音粗，未及明显啰音，心律齐，肺动脉第二心音亢进，三尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，双下肢局部色素沉着。

（2）心电图：窦性心动过速，电轴右偏，SIQIIITIII，r波递增不良，ST-T波改变。

（3）CTPA：右心扩大，左心室“D字征”，肺动脉左右分支多发充盈缺损。

诊断是关键

主要依据：

（1）中年男性，既往有溃疡性结肠炎病史，确诊肺栓塞1年余；

（2）自行停用抗凝药物后再发胸闷、气促伴晕厥1次；

（3）体格检查双肺呼吸音增强，未及明显啰音，发现肺动脉第二心音亢进，三尖瓣区可及3/6收缩期杂音；

（4）CTPA提示左、右肺动脉分支多发充盈缺损；

（5）心超提示肺动脉高压，Pro-BNP明显升高；心电图、心肌蛋白提示心肌损害；

（6）下肢血管多普勒超声提示右股骨静脉、腘经脉血栓形成，部分再通。

最终诊断：

（1）急性肺动脉栓塞（中高危）；

（2）下肢深静脉血栓形成（右股、腘静脉）；

（3）溃疡性结肠炎；

（4）贫血。

鉴别诊断:

（1）急性心肌梗死：这类患者大多有高血压、糖尿病等心血管基础疾病，发病时可表现心前区压榨性疼痛，持续不能缓解，严重时可有大汗淋漓、晕厥等症状，心电图和心肌酶谱可呈动态改变，该患者已经CTPA明确动脉内充盈缺损，但心电图提示胸前导联r波递增不良，需注意排除合并冠脉病变可能，需要密切跟踪心电图、心肌酶谱变化，必要时可行CAG术，进一步明确。

（2）张力性气胸：这类患者往往伴随肺气肿、慢阻肺等基础疾病，起病急，表现为极度呼吸困难，合并血流动力学紊乱，患侧气胸体征，胸部X线或CT可见气胸特征性改变，但是该患者体征、影像未提及，可能性较小。

（3）失血性休克：这类患者既往有溃疡性结肠炎病史，长期粪便隐血阳性，发病前口服华法林抗凝治疗，血压偏低，贫血较为明显，虽然无明显黑便、鲜血便，但是不能完全排除消化道出血导致失血性休克风险，注意观察消化道表现及相关腹部体征，跟踪复查红细胞、血红蛋白。

抗栓治疗为主，支持治疗为辅

（1）抗栓治疗：选择普通肝素进行抗凝治疗，起效快，抗凝效果确切，抗凝强度可以通过凝血功能评估进行调整，可以根据患者的病情进展情况，及时使用溶栓策略，有利于及时降低出血风险。在抗凝的过程中，密切观察血流动力学，及时在病情恶化时进行溶栓。因此，我们需要准备阿替普酶，以免不时之需。

（2）支持治疗：包括呼吸支持、预防出血、循环支持。对患者进行高流量给氧，备好鱼精蛋白、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，以备患者发生出血时及时进行止血；同时，需要对患者进行液体管理。

治疗效果如何呢？

根据CTPA发病时、治疗12天后、治疗3个月后的检查结果，可见左、右肺动脉分支多发充盈缺损得到明显改善。

小结

综上 所述，对于急性肺动脉栓塞的 患者而言，需根据危险分层选择抗栓策略，把握病理生理学主线，对患者进行多方案治疗，有利于降低死亡率。 尤其是高风险患者，溶栓风险特别大，必须考虑多种方案。 除此，需要合理使用抗凝药物，明确掌握各种药物的疗效和安全性，选择合适的药物，对疗效进行密切的监测，以降低血栓复发风险、出血风险。

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