案例解析：医院“修改”电子病历致无法鉴定，被判承担全部责任

基本案情：

2017年7月3日，患者陈某因“发现甲状腺肿物1天”到某市中医院住院治疗。入院诊断：甲状腺肿物结节性甲状腺肿？；冠心病心功能Ⅲ级；高血压病等。7月26日行全麻下行甲状腺癌根治手术，2017年9月9日出院，出院诊断：甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎，甲状腺乳头状癌术后；冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级；高血压病等。

起诉前，患者就市中医院给其实施的甲状腺切除手术中是否存在过错、过错程度及过错与损害后果之间的因果关系申请进行鉴定，法院先后委托山东某司法鉴定中心、北京某司法鉴定中心、北京某司法鉴定所，但因患者对市中医院病历的真实性存疑而无法鉴定，上述鉴定机构均将鉴定申请退回。

审理过程中，患者申请电子病历鉴定。法院依法委托某计算机司法鉴定所进行鉴定，该所于2022年7月20日出具司法鉴定意见书载明：本鉴定小组，通过到医院现场取证及对检材进行综合分析，形成鉴定意见如下：患者在市中医院住院期间的电子病历数据存在多处不一致，因此综合认定该电子病历数据不真实、不完整。

法院判决：

法院认为，医疗机构存在伪造、篡改病历资料，患者有损害的，推定医疗机构有过错。现司法鉴定意见已确定市中医院所保管的患者电子病历数据存在着多处不一致，综合认定该电子病历数据不真实、不完整。依法应推定市中医院具有过错。

关于各项损失，因患者未对伤残进行鉴定，可待进行相关鉴定后另行主张权利；对于误工时间和护理时间，因患者未能提供医疗机构的证明，暂计算其住院期间的误工费和护理费，其余损失，可待提供医疗机构的相关证明后另行主张权利；精神损害抚慰金，酌定为80000元，共计282248.13元（45600元+96975.15元+12182.5元+1190元+310元+3049.48元+6700元+22841元+13400元+80000元）。判决：市中医院于判决生效之日起十日内赔偿原告各项损失共计282248.13元。

律师提示：

病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

病历管理制度作为“十八项医疗质量安全核心制度”之一，医疗机构应该严格遵守病历书写的相关规定，并且应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度，保障电子病历内容记录与修改信息可追溯。因电子病历本身的特殊性，与传统的纸质病历相比，电子病历的录入与保管对医疗机构提出了更高的要求：根据《电子病历应用管理规范(试行)》的相关规定，医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。同时，电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第十二条规定：“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或者医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。故并非所有的改变病历资料内容的行为均应认定为“伪造、篡改病历资料”，但改变病历资料内容，致侵权责任因果关系及加害人过错无法认定的，则应当推定为存在过错。

本案中，鉴定发现该患者在市中医院住院期间的电子病历数据存在多处不一致，通过咨询医疗专家后认定市中医院提供的电子病历不真实、不完整，导致无法进行医疗损害鉴定，妨害了医疗行为与损害后果之间因果关系的认定。法院推定市中医院对患者之损害后果具有完全过错，应当承担全部的侵权责任。

病历是医疗纠纷案件的主要证据，对病历做手脚就是对诉讼证据做手脚，性质非常严重，不仅承担较重的民事责任，还可能承担行政责任，医护人员要引以为戒。患者及其家属在遭遇重大医疗损害时，首先要做的不是找医方讨说法，而是找医务科提出复印封存已经形成的全部病历，固定证据。尽量避免鉴定电子病历的情况发生，因为电子病历的鉴定费较高，本案是45600元，如果鉴定未发现“伪造、篡改”等问题，鉴定费由申请方承担。如果因为各种原因没有及时复印封存病历，医方有“修改完善”病历的重大嫌疑时，要联系医疗律师帮助审查病历，对是否申请电子病历鉴定作出全面的评估和权衡，选择最优的诉讼方案。