医保个账未来走向定调：待遇置换，渐进改革

今年2月，职工医保门诊共济改革因减少了划入个人账户资金引发了部分参保人的高度关注，医保个人账户下一步的改革方向也成为大家关心的问题。

25日，针对部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑等方面的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。

国家医疗保障局有关司负责人表示，此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

一位参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，医保个人账户是特定历史时期的产物，它存在的“先天缺陷”已经无法适应当前医疗保障的形势，这是医保界的共识。在门诊共济改革政策讨论的时候，至少有一半专家建议直接取消个人账户，将全部资金用于建立门诊统筹，但考虑到社会的接受度，最终文件采取了当前这个过渡性的方案。

虽然以门诊统筹来替代不完美的个人账户是改革的大方向，但第一财经采访的专家们均认为，按照“改革职工基本医疗保险个人账户”的相关政策要求，我国在当前和未来一段时期内职工医保个人账户不会取消。

医保个人账户难以满足“保健康”需要

我国职工医保制度实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）标志着我国职工医保制度正式建立，实施了40多年的公费、劳保医疗制度终结。

《决定》采取了用人单位和职工共同缴费的筹资机制，其中单位费率为工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，单位与个人缴费责任分担比例约为3：1。

具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。《决定》将单位缴费进入个人账户的比例最终确定为30%左右，在这个文件之前的几年，有试点文件还曾提出单位缴费部分划到个人账户不低于50%。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，当年在基本医保制度设立个人账户是中国的独创，起因主要是当时在医保基金保障水平不太高的情况下，通过设立个人账户来制定自我约束的机制，但运行了20多年后，个人账户出现了很多问题，其中最突出的就是公平性很弱，年轻人和身体好的，个人账户中存了大量结余，但身体不好或是有慢性病的老年人，个人账户的钱是不够的。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓认为，我国1998年建立的“统账结合”模式是医疗保险制度全面改革与创新的肇始，是医保制度历史必然和改革的现实最佳选择，符合当时社会经济发展的现实国情和医疗保障制度建设的具体需求。但随着社会经济的发展和人口结构的变化，医保制度完善和政策优化改进也面临挑战，提出了更高的改革要求。

关于我国为什么要启动职工医保门诊共济保障机制改革，国家医保局有关司负责人表示，随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应”，即不适应日益慢性病化的疾病谱，不适应医疗技术的飞速进步，不适应我国老龄化发展趋势。

数据显示，全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。2001年到2021年，门诊服务量快速增长，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增长了312%。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。

中国政法大学社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，医保个人账户制度设计的初衷是希望参保人通过长期积累实现门诊费用的风险分担，即年轻时向个人账户多缴费、少消费，年老后不缴费，医保账户用于支付门诊费用。

“但这个初衷在实践中未能很好实现：参保人都是趋于短视的，个人账户中积累了大量资金，引发了较高的道德风险，不仅让监管工作压力倍增，而且也不符合医疗保险‘保大不保小’的原则，因此医保实践中对个人账户诟病较多，社会各界都在积极寻求账户的改革方案。”娄宇说。

唤起沉睡的1.2万亿元个账资金

国家医保局从2018年开始谋划改革工作，经过反复论证、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月向社会广泛公开征求意见。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，下称《指导意见》），改革正式启动。

张晓表示，门诊共济制度改革的目标明确要实现社会互助共济保障，发挥和提高基金的使用效率，提高真正需要医疗保障的参保职工待遇保障。

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，累计结存（含生育保险）17685.74亿元。2021年，职工医保个人账户当期结存1713.61亿元，累计结存11753.98亿元。据此测算，个人账户积累的资金占到职工医保基金总量（统筹基金加个人账户）的40%。

张晓表示，自2012年以来的十年个人账户每年基金结余的平均增长率在15%左右，基金年平均结余在1006.33亿元左右，近2年的年节余更是在1500亿以上，真正需要门诊医疗保障的参保人群得不到更好的保障，而一些地区医保个人账户的基金还存在被不合规地滥用和误用，未能发挥医疗基金共济保障的应有作用。

国家医疗保障局有关司负责人在答记者问中表示，本次改革，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持。

改革明确要求，资金平移后全部用于门诊统筹报销，以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求，简单来说就是“待遇置换，资金平移”。

国家医保局有关负责人表示，此次改革，将在以下三方面给参保人带来获益。一是“增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变。通俗来说，就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。二是“优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题。三是“拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员。

国家医保局的数据显示，目前，全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革的效果逐步显现。

《指导意见》还特别提出要向患病群众和老年群体倾斜，各地设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高。

这位负责人表示，目前，已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇，以更好保障老年人健康权益。

逐步实现改革目标

张晓表示，《指导意见》提出了五项改革目标任务。一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法；三是规范个人账户使用范围；四是加强监督管理；五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

个人账户改革是此次门诊共济改革最受关注的话题。关于个人账户划入方式的调整，《指导意见》有明确设计。具体而言，主要有3个“不变”和2个“调整”。即个人账户结余的归属不变，在职职工个人缴费的比例、流向不变，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入；按照不同方法，分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式。

上述负责人指出，个人账户划入方式调整后，个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。

“改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异，国家医保局会一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。”他在答记者问中表示。

参与门诊共济制度政策咨询的专家对第一财经表示，目前这个过渡性的方案最终要向全部的全国统筹靠拢，但考虑到执行中的难度，这项改革仍需要慎重推进，未来一段时间医保个人账户还会保留。

按照此前公布的时间表，国家医保局要求2021年底各省市要出台本省市的具体实施方案；2022年底要全面建立职工医保门诊统筹制度；2023年门诊共济保障全部改革要到位，进入政策常态运行。

关于下一步改革的重点，国家医保局有关司负责人表示，国家医保局将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施。