精神科问诊时，医生会从哪些视角了解我们的精神状态？|| 北京渡过诊所

在精神科诊疗过程中，、后的下一个步骤，是精神检查。

这是尤为重要的一个步骤，也是技术性较强的工作。为了便于理解和分析，精神检查一般将其分为一般表现，认知过程，情感活动和意志行为活动。

01

一般表现

先讲一下一般表现和认知过程。

一般表现，意识是否清晰，清晰度如何，这个是由医生在交谈中自己判断的。

定向力包括时间，地点，人物及自我定向。

仪态和外表，这个可以反映一般的健康状况还有精神状态。比如来访者明显消瘦，那么可能有代谢异常的躯体疾病，也可能是神经性厌食、抑郁症、慢性焦虑症等对食欲明显的影响所导致的。衣着不整，可能会提示有行为衰退，这就有痴呆或精神分裂症的可能，或者是情绪抑郁让人没有内驱动力不顾修饰。打扮得过于古怪鲜亮，可能是有一定的妄想，或者是情感高涨所导致的意志活动增强。

体态和动作也可以反映一个人的心境状态。来访者一直头下垂，看地面不与人对视，坐在椅子边缘，两手紧握着扶手，经常抚摸自己的身体部位，扣手，不自主的抖动抽动等等，都有一定的指向性，还有面部表情是愁苦是紧张？神采飞扬还是平淡呆板？或是其他特殊面容。

接触情况是主动还是被动，是过于活跃，兴奋还是退缩？

日常包括饮食起居、大小便情况，个人卫生，生活能否自理，这个就可以反映出来访的情况。

医生一般会 开放式让来访者自己诉说 最困扰的问题，为什么来就诊？想解决什么？对生活有没有影响？已经到了怎样的严重程度？根据就诊者自己的诉说来着重选择以下板块的问询，但是都要问到，只不过是重点详细和简略问询之分。

02

认知过程

然后是认知，认知包括感觉、知觉、感知综合障碍、思维障碍，等等。

感觉可能会有感觉增强、感觉减退、感觉倒错以及内感性不适等。比如焦虑障碍就很容易有感觉过敏，对一些平常的声音气味触感的感受会增强甚至常常难以忍受。像抑郁症就容易对外界的刺激感受性降低。还有内感性不适是身体内部有某种难以描述的、部位不确定的不舒服感，这种情况在抑郁和焦虑状态都很常见。

知觉首先要评估错觉及幻觉是否存在，不同的错觉及幻觉的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系，以及被检查者对错觉、幻觉的认识及态度都有不同的诊断意义。人在极度疲劳的时候容易出现感受性错觉。在高度紧张，焦虑，恐惧等情况下会出现情绪性错觉。

那么，幻觉与错觉有什么区别呢？幻觉是没有现实的刺激作用于感觉器官而错觉是有一定的现实刺激，但是个体出现了对此的错误感知。 最常见的就是幻听，内容可以是单调的比如就是一些噪音，敲门声。也可以是丰富复杂的比如有人命令他做什么事情，这个称为命令型幻听；有不同的声音发生争吵，称为争论性幻听；还有对患者本人进行评判的称作评论性幻听。持续的言语性幻听，最常见于精神分裂症。而像抑郁经常会伴随有评论性幻听，多为诋毁、指责、辱骂，甚至命令性幻听，命令自伤自杀的声音。

也可有幻视，多为令患者感到恐怖难受的场面。幻味、幻嗅，通过味觉、嗅觉感受到不喜欢的味道、气味，多产生恶心，影响食欲。内脏性幻觉，感到躯体内某部位异常，多为不适体验。

当然，医生还要注意幻觉的结构是否完整，是真性幻觉还是假性幻觉，真性幻觉就是确确实实用耳朵听到的。假性幻觉就是在脑子里面的。幻觉出现的时间和频率，出现时有无意识障碍，这些不同的幻觉形式、性质都对不同的诊断有指向性

感知觉综合障碍，如视物变形、体形感知障碍等，觉得物体变大或变小了，鼻子变歪了，眼睛不对称了。抑郁症中最常见的就是现实解体，也称非真实感，会感觉周围的事物模糊不清，好像是隔了一层纱一样外界都变得不真实了，像假的一样。

思维障碍：思维形式障碍分为联想与逻辑障碍，还有思维内容障碍。

1.思维联想障碍：主要了解思维联想的速度和过程特点，需观察语速、语量、言语流畅性、连贯性以及应答是否切题等。

比如说 思维奔逸 ，是联想速度加快，说话滔滔不绝话多、语速快、声音洪亮，有时候感到说话的速度跟不上思维的速度，这种主要见于躁狂发作。

那么反之 思维迟缓 ，感觉脑子好像变笨了，反应慢、思考问题困难、记忆力差、言语变少、语速缓慢、声音低沉，这种多见于抑郁发作。

重复言语、刻板言语、持续言语 等就多见于癫痫和脑器质性精神障碍。 思维插入 ，又称为被强加的思维，就是感觉到某种思想不是自己的，而是别人强行塞入的，这种多见于精神分裂症。

强迫思维 ，脑内反复不自主的出现同一内容的思维，自己知道没有必要但是不能控制，并且为此感觉到很苦恼，这种就多见于强迫障碍。

2.思维逻辑障碍，是否存在混乱，有无概念混淆、自相矛盾或不可理解，有无语词新作就是自创一些新的符号文字等来代替某些特殊的概念，这种意义只有自己才能理解，也是多见于精神分裂症。同时应注意有无逻辑推理障碍。

3.思维内容障碍；最常见的就是 妄想 ，妄想具有三大特征：1、与客观现实不符，但坚信不疑，不接受理性纠正。2、一定与个体本人有关，核心包含自我。3、是个体独有，而不是集体信念。有别于宗教等特殊的文化、亚文化等相同信念人群。同时符合以上三要素，才可称为妄想。

抑郁症中伴随的妄想较常见类型有： 自罪妄想 ，把事情中所有的错误都归咎在自己身上，认为自己有罪应当受到处罚。 关系妄想 ，认为别人许多言行都在针对自己。 被害妄想 ，觉得别人对自己不好，有人要害自己。 疑病妄想 ，坚信自己患了某种严重的躯体疾病，到处求医。 非血统妄想 ，坚信自己不是生父母所生。 虚无妄想 ，坚信世界已经毁灭，所看到的一切都是假的，有时甚至认为自己也不存在了，只剩下一个没有生机的躯壳。

在躁狂发作的时候，就会容易出现 夸大妄想 会认为自己的能力、财富、样貌等等非同一般与实际情况不符，但是却坚信不疑。

当然，还有 物理影响妄想、附体妄想、钟情妄想、被洞悉感 等等。思维这一块儿是精神检查中很大的一个板块包含了特别多的症状，在这里就没有办法一一列举了。

（3）注意力：广度、强度、集中度及转移，注意缓慢就多见于抑郁发作。随境转移就是很容易受外界刺激的影响而不断转移注意对象就常见于躁狂发作。像强迫症就可能会有注意固定，长时间集中于某一事物或活动上。

（4）记忆力：远、近、瞬时记忆，遗忘、错构、虚构、潜隐记忆、似曾相识、旧事如新，抑郁症就容易记忆力下降。躁狂症患者就容易记忆增强，比如说对多年前学过的东西又能背诵出来。

记忆这方面的问题多见于中毒、脑器质性损伤。还有心因性遗忘，通常是在经历一些很痛苦的不愉快的事件之后对这一阶段的经历的遗忘，这个并不是说是器质性的损害，遗忘的内容是可以重新回忆起来的，这种主要是见于分离性障碍或者是应激障碍。

（5）智能：常识、计算力、理解力、抽象概括，临床上常见的智力障碍包括精神发育迟滞，痴呆和假性痴呆。那么，什么是假性痴呆呢？就是并不是真正的智能上面的损害，往往是由精神因素或者是不好的疾病的状态引起的。比如说像抑郁性假性痴呆，是患者在抑郁的情绪当中注意力会不集中，计算能力，记忆力理解判断能力都会下降，但是它会随着抑郁的消失而逐渐恢复。

（6）自知力: ①被检查者是否意识到自己目前的这些变化；②是否承认这些表现是异常的、病态的；③是否愿意接受医生、家人等对他的处理方式；④是否接受并积极配合治疗。这一点对预后和治疗方案是很重要的。

03

情感活动

情感活动 ，重点评估精神活动中居于优势地位的情感反应的性质、强度、稳定性、协调性以及持续时间。 情感表现 是高涨、低落、欣快、淡漠、忧郁、绝望或愤怒等，以及这些情感反应出现的原因。对 情感强度 的估计要与病前性格加以比较。

情感高涨 是一段时间内情绪持续性的增高，心情特别的愉快甚至有点兴奋，话多、表情丰富、动作行为增多、夸大自我评价高，情绪很有感染力是躁狂发作的典型表现。

情绪低落 是一段时间内持续的压抑、负性情绪：不愉快，悲观郁闷，表现为愁眉苦脸、动作迟缓、行为减少、不愿与人交流、自我评价低、没有兴趣，是抑郁发作的主要表现。

像 焦虑情绪 ，如果焦虑的严重程度和持续的时间与实际的威胁明显不相称就是一种异常，紧张、担心、害怕、情绪易激惹，躯体上可以表现为坐立不安、肌肉紧张，甚至还会出现心悸、冷汗、四肢发冷、腹泻等等自主神经功能紊乱的表现，在极度焦虑的情况下可会出现一种濒临死亡的感觉：呼吸困难，极度焦虑，称为惊恐发作。

病态的恐惧 和病态的焦虑一样，是严重程度和持续时间与现实威胁不相符的恐惧反应。恐惧多种多样，可能是在社交中对人的恐惧，这是社交恐惧。儿童一上学就害怕提心吊胆，全身不适，头痛，腹痛，拒绝上学，在家一切正常，可能是学校恐惧症等等。

我们常说的 易激惹 就是在遇到一些小事情，轻微的挫折时，异常的激动、生气、愤怒甚至暴怒，这种一般见于躁狂状态，还有儿童青少年时期的抑郁也经常会出现易激惹。

当然还要判断 情感的协调性与稳定性， 观察情感活动与周围环境和精神因素是否相适应、面部表情与内心体验是否一致、情感活动与思维内容是否配合，情感活动稳定性如何，有无突然出现的病理性激情、强制哭笑等。不协调的情感反应不一定是病态，人们在处于进退两难的境地时也可能表现出不协调的情感，所以在判断是否存在病态情感时需全面考虑。

04

意志及行为活动

意志行为及其障碍，有无 意志活动增强或减退 。意志减退，表现就是动力不足，自制力差，需求明显减少，缺乏主动性、进取心。有无本能意向的增强或减退，如食欲亢进或减退、性欲增强或减退，有无意向倒错等。

动作行为 ，观察动作行为增多还是减少、与周围环境的关系。像躁狂性兴奋，言语、行为、思维、情感活动都增多，但是与外界还基本相协调，是能被人理解的甚至于能引起旁边人的共鸣，这种多见于双相情感障碍躁狂发作。

有无古怪动作或离奇行为，有无违拗、被动服从、作态等行为，有无模仿动作、刻板动作、强迫动作或冲动攻击行为。像强迫动作一般就是在强迫观念的影响下出现的，患者也是知道没有必要，但是没有办法控制，不得不反复进行的行为，且对此感到非常的痛苦，比如反复关门，反复洗手，查数字等等。

自杀自伤行为应得到更多关注。比如说有严重的抑郁情绪，绝望到想毁灭自己。还有的人是有自罪自责的，自罪妄想是觉得自己罪大恶极，不应该活在世上。还有的是受命令性幻听支配，然后去自杀。所以自伤自杀行为常见于抑郁症或者精神分裂症。

以上所说的这些症状只是一个大框架，每一项里面还包含了很多不同的小项。

在做完有效的精神检查后，医生会识别其中的症状，然后归纳总结症状群，作为进一步诊断的基础。（未完待续）

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