托拉塞米 VS 呋塞米、布美他尼，心衰时应如何正确选用？

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撰文 | 吕雄

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（ADHF），其中ADHF 多见。

布美他尼、托拉塞米、呋塞米同属于袢利尿剂，具有较强的利尿作用，广泛应用于心力衰竭的治疗。近期，JAMA杂志发表的TRANSFORM-HF研究，比较了这托拉塞米、呋塞米两种药物的临床疗效，该研究以经典RCT研究方式比较了托拉塞米与呋塞米在心力衰竭出院患者中的临床疗效，结果发现托拉塞米并没有超越呋塞米的优势。

袢利尿剂代表药物呋塞米、托拉塞米、布美他尼虽然都同属于一类，但又具有各自特点，那在临床上这三种袢利尿剂应如何选用？

袢利尿剂在AHF中的应用

袢利尿剂是急性心力衰竭利尿剂治疗的基石药物，广泛应用于90％以上的心衰患者。袢利尿剂可抑制Henle袢升支的Na-K-2Cl协同转运蛋白，具有较强的利尿作用，可促进钠和氯的排泄，排钾的作用小于噻嗪类利尿剂。

指南建议急性心衰患者使用静脉袢利尿剂，因为口服利尿剂（特别是呋塞米）的摄取在心衰充血时由于胃肠道粘膜水肿可能会导致口服吸收减少。袢利尿剂也可能通过阻断氯的摄取刺激致密斑释放肾素，从而进一步激活RAAS。

袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物，多首选静脉注射或滴注。呋塞米(速尿)一般首剂量为 20~40 mg，也可用布美他尼1~2 mg、或托拉塞米 10 mg。单次静脉给药和持续输注在有效性及安全性终点上均差异无统计学意义[1]。

指南推荐意见[1]

推荐意见推荐类别证据水平有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂 I A
有组织器官低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂 III C
袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物 I B
对正在使用呋塞米、或有大量水钠潴留或高血压的AHF患者，袢利尿剂首剂量可加倍 II a B
避免过度利尿，否则可能引起低血容量、AKI与电解质紊乱如低钾血症等 III C
应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗 I B 血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的AHF患者 II a B

袢利尿剂在心衰领域的用法用量

心力衰竭合理用药指南(第2版)指出：

袢利尿剂适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

袢利尿剂剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者[eGFR＜15 ml/（min•1.73m2）]需要增大剂量。

40mg呋塞米、20mg托拉塞米、1mg布美他尼利尿效果相当。

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呋塞米的口服剂型生物利用度个体间差异很大（10%～90%），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉用呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg）。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。

由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高（80%～100%），受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。

中国2018 年心衰指南利尿剂推荐[3]

药物

起始剂量

每天最大剂量

每天常用剂量

呋塞米

20～40mg，1次／d

120~160mg

40~80mg

布美他尼

0.5～1.0mg，1次／d

6~8mg

1~4mg

托拉塞米

10mg，1次／d

100mg

10~40mg

在袢利尿剂的推荐中，我国呋塞米推荐剂量低于欧洲指南，而托拉塞米推荐剂量高于欧洲指南。

不同利尿剂的药物动力学参数[2]

R：肾脏清除；M：代谢途径清除；

呋塞米、布美他尼和托拉塞米的口服吸收相对比较快。布美他尼和托拉塞米的生物利用度通常达80%左右，呋塞米的口服生物利用度只有50%左右 。虽然呋塞米半衰期很短，但是口服呋塞米的胃肠道吸收慢于其半衰期，出现「吸收受限动力学现象」，这就可能可以解释为什么呋塞米的效应达到「6 小时」。布美他尼和托拉塞米不存在这种现象。另外，呋塞米的口服吸收受到食物成分的影响。

鉴于这三类药物的生物利用度，从静脉给药转为口服给药，布美他尼和托拉塞米不用调整剂量，而呋塞米需要翻倍才能达到同样的利尿效果。袢利尿剂口服／静脉剂量转换：呋塞米，2:1。布美他尼，1:1。托拉塞米，1:1。

如何预防及处理不良反应？[2]

• 电解质丢失。袢利尿剂常见的不良反应为电解质丢失，联用时电解质紊乱的发生风险更高。出现低钾血症及低镁血症时可增加ACEI/ARB用量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。血钾浓度为3.0～3.5 mmol/L，可给予口服补钾治疗，血钾浓度＜3.0 mmol/L，应采取口服和静脉联合补钾，必要时经深静脉补钾。

• 低钠血症（血钠浓度＜135 mmol/L）。应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。

• 利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗。

①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；

②改变袢利尿剂的用量及用法：增加利尿剂用量和次数，空腹服用，将呋塞米改为布美他尼或托拉塞米；

③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其用量；

④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量；

⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测；

⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的水钠重吸收；

⑦加用托伐普坦；

⑧应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或重组人利钠肽；

⑨考虑超滤治疗。

总结

利尿剂是是急心衰治疗的基石。合理使用利尿剂是心衰药物治疗取得成功的关键和基础。同时，充分了解利尿剂的作用机制及指南建议有利于更有效地改善急性心衰的容量负荷，且在使用利尿剂过程中须关注电解质紊乱、肾功能损害等不利影响，及时调整用药策略。

参考文献：

[1].急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)。

[2].心力衰竭合理用药指南(第2版) [J]. 中国医学前沿杂志(电子版)，2019, 11(7): 1-78.

[3].中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.

本文首发：医学界心血管频道

责任编辑：彭建萍

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