骨质疏松治疗中，常见的骨转换标志物有哪些？如何应用？

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作者丨蓝鲸晓虎

骨质疏松症是以骨组织在单位体积内的量减少、导致骨的微结构发生退化性改变，以骨骼疼痛，容易发生骨折为特征的全身性骨代谢性疾病。

临床上常以双能X线骨密度测量法 （DXA） 作为确诊骨质疏松症首选的测量方法或金标准。但骨密度的变化较慢，有一定的观察期，不能及时诊断骨质疏松、并且在预测骨折的风险、判断骨质疏松的疗效方面欠缺一定的敏感性，因而存在一定的限制，给骨质疏松的临床治疗带来不便，并可影响患者的服药依从性。

I 病例：一位老年骨质疏松女性的用药监测

患者，女，82岁，4年前因晕厥发作跌倒引起左肱骨近端骨折；1年前再次跌倒，前来我院就诊。

• DXA： 左侧股骨颈T值=−2.5；

• 实验室检查：肾功能、甲状旁腺激素 （PTH） 、维生素D水平、血清蛋白电泳正常；

• 无麸质过敏性肠病 （乳糜泻） ；

• 无胃切除手术史；

• 诊断为原发性骨质疏松症 （绝经后骨质疏松症） ，启动阿仑膦酸70 mg，po，qw治疗。

患者对口服双膦酸盐耐受良好，未报告胃肠道不适，治疗期间未发生骨折。骨密度和骨转换标志物随访结果如下：

什么是骨转换标志物？

骨转换生化标志物 （bone turnover markers，BTMs） 是反映身体内骨代谢转化情况的指标，在体液中的改变相对于骨密度而言更早，可以及时反映全身骨骼骨吸收与骨形成的动态变化情况，因此检测骨转换标志物对骨质疏松症的早期诊断、判断骨量减少的程度、预测骨折风险以及抗骨质疏松药物疗效判定方面均有重要价值。常见BTMs及其特性总结见表2。

表2. 常见的骨转换标志物、参考范围及其影响因素

*用尿液标本检测BTMs时需用尿肌酐（Cr）进行校正, 以BTMs/Cr表示。

国际骨质疏松基金会 （IOF） 推荐空腹血清P1NP和血清CTX分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。P1NP受进食和昼夜节律影响小，可随机非空腹采血测量。CTX受进食和昼夜节律的影响较大，需空腹清晨采血。BALP、P1NP、P1CP、TRAP5b不经肾脏清除，适用于肾功能不全患者。

抗骨质疏松治疗的药物

防治骨质疏松症主要药物可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂和其它机制药物，具体药物及其适应证见表3。

表3. 抗骨质疏松治疗的主要药物类别及适应证

抗骨质疏松治疗期间

如何监测BTMs？

BTMs的变化能够早期反映上述药物的疗效。根据药物类别和作用机制的差异，不同抗骨质疏松药物的骨转化监测指标也不同，详见图1。

图1. 评估不同抗骨质疏松药物疗效的主要BTMs

• BTMs的监测频率

建议在使用抗骨质疏松症药物前测量BTMs的基线水平，在药物治疗后 3~6月，再次测量，了解BTMs的变化情况，判断患者对药物治疗的反应以及治疗的依从性，以进一步调整治疗方案。此后在药物治疗过程中，可每6~ 12个月测量BTMs水平，以了解药物治疗的有效性和患者的依从性。建议在抗骨质疏松药物治疗过程中，采用相同测量方法评估BTMs的动态改变。

• 如何确定BTM变化幅度的临床显著性？

根据IOF-ECTS指南，如果BTMs的下降幅度大于LSC，则应继续治疗；如果下降幅度较小，临床医生应重新评估可能的治疗问题，包括依从性。

最小显著变化 （least significant change，LSC） 也称为临界差异或参考变化值，是指实验室连续测量结果之间的最小差异，用于判断患者真实变化值的意义。

简言之，由于正常检验测量存在误差与波动，患者BTMs的改变超过上述LSC才能视为有意义的变化。LSC=BTM测定的“精确度误差” （CV） ×2.77。

图2. BTMs监测在原发性骨质疏松症药物治疗中的实施流程

参考文献：

[1]. 赵凝衡. 骨转化标志物在骨质疏松诊疗中的研究进展[J]. 中西医结合心血管病电子杂志,2018,6(25):63,65.

[2]. Ashcherkin N, Patel AA, Algeciras-Schimnich A, Doshi KB. Bone turnover markers to monitor oral bisphosphonate therapy. Cleve Clin J Med. 2023;90(1):26-31.

[3]. 张劲丰,苏荣,庄健海,等. 健康人群35～40岁尿脱氧吡啶酚参考值研究[J]. 现代预防医学,2005,32(12):1596-1598.

[4]. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 骨转换生化标志物临床应用指南[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2021,14(4):321-336.

[5]. 《原发性骨质疏松症诊疗社区指导原则》编写组. 原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则[J]. 中国全科医学,2019,22(10):1125-1132.

[6]. 杨成宇,阮祥燕,刘忠厚. 生化标志物在骨质疏松诊断、骨折预测和疗效观察中的应用[J]. 中国骨质疏松杂志,2003,9(4):371-380.

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