新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案 (试行第四版)

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新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案 (试行第四版)

新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统,导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此, 新型冠状病毒感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。

一、适用人群

(一)新型冠状病毒感染重型和危重型病例,统称“重症病例”。

(二)对于未达到重症病例诊断标准,但出现新型冠状病毒感 染导致的肺炎且有以下情况之一者,亦可按重症病例管理:年龄> 65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤,以及免疫功能低下 等)。

二、重症的临床预警

重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)及临床常规 器官功能评估。根据病情需要监测:血常规、尿常规、生化指标(肝 肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C 反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像 学检查。

此外,以下指标变化应警惕病情恶化:

(一)活动后低氧:轻微活动后指氧饱和度<94%;

(二)外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白明显上升;

(三)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;

(四)组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高;

(五)胸部CT显示肺部病变明显进展。

三、治疗

重症病例应保证充分能量和营养摄入,注意水、电解质平衡, 维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。

对重症高危人群应进行生命体征监测,特别是静息和活动后 的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。

(一)抗病毒治疗

1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦 胶囊:

奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于 中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天 以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者,若病程较短,特别是核酸载量较高(Ct值<30),也可使 用上述药物。服药期间应密切监测药物不良反应,以及与其他药物间的相 互作用。

2.安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注 COVID-19人免 疫球蛋白、康复者恢复期血浆,一般用于有重症高风险因素、病毒 载量较高、病情进展较快的患者。

(二)免疫治疗

1.糖皮质激素:

对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者,酌情短期(不超过10 日)使用糖皮质激素。

2.IL-6抑制剂:托珠单抗。对于重症病例,且实验室检测 IL-6水平明显升高者可试用。

(三)抗凝治疗

重症病例无禁忌证情况下应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时,按照相应指南进行治疗。

(四)俯卧位治疗

重症病例应当给予规范的俯卧位治疗,建议每天不少于12 小时。

(五)氧疗与呼吸支持

1.鼻导管或面罩吸氧

动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)低于300mmHg的患 者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后,短时间(1~2 小时)密切观察,若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善,应使用经鼻 高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。

2.HFNC或 NIV

PaO2/FiO2 低于200mmHg的患者应给予 HFNC 或 NIV。有证据表明,与鼻导管或面罩吸氧比较,HFNC 能够明显降低重 症患者的插管率。

接受 HFNC或 NIV 的患者,无禁忌证的情况下,建议同时实 施俯卧位通气,即清醒俯卧位通气,俯卧位治疗时间每天应大于 12小时。

部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高,需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(1~2小时)治疗后病情无改 善,特别是接受俯卧位治疗后,低氧血症仍无改善,或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等,往往提示 HFNC或 NIV 治疗疗效不佳,应及时进行有创机械通气治疗。

3.有创机械通气

一般情况下,PaO2/FiO2 低于150mmHg,特别是吸气努力明显增强的患者,应考虑气管插管,实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型,不应单纯把PaO2/FiO2 是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征,而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是,延误气管插管,带来的危害可能更大。

早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略,初始潮气量6ml/kg理想体重。若平台压超过30cmH2O 或驱动压超过15cmH2O,应进一步降低潮气量,以减少呼吸机相关肺损伤的风险。

对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者,或有创机械通气 FiO2 高于50%时,可采用肺复张治疗,并根据肺复张的反应性,决定是 否反复实施肺复张手法。

呼气末正压(PEEP)设置,需兼顾平台压和(或)驱动压,按照 FiO2-PEEP对应表(ARDSnet的低PEEP设定方法)设定PEEP 时,往往平台压或驱动压过高,可依据最佳氧合法或最佳顺应性法 设定PEEP。

接受机械通气的患者,若无明显禁忌证,建议实施俯卧位通气 (每日12小时以上)。

4.有创机械通气撤离

患 者 经 治 疗 后 若 氧 合 改 善 (PaO2/FiO2 持 续 大 于 200mmHg),且神志清醒、循环稳定,可考虑启动评估撤机程序。

5.气道管理

加强气道湿化,建议采用主动加热湿化器,有条件的使用环路 加热导丝保证湿化效果;建议使用密闭式吸痰,必要时气管镜吸痰;积极进行气道廓清治疗,如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等;在氧合及血流动力学稳定的情况下,尽早开展被动及主动活动,促进痰液引流及肺康复。

6.体外膜肺氧合(ECMO)

(1)ECMO 启动时机

当保护 性 通 气 (FiO2 曒80%,潮 气 量 为 6ml/kg 理 想 体 重, PEEP曒5cmH2O)和俯卧位通气效果不佳,无明显禁忌证,且符合 以下条件之一,应尽早考虑评估实施 ECMO:

(a)PaO2/FiO2<50mmHg超过3h;

(b)PaO2/FiO2<80mmHg超过6h;

(c)动脉血pH<7.25且paco2>60mmHg超过6h,且RR> 35次/分;

(d)RR > 35 次/分时,动脉血 pH < 7.2 且平台压 >30cmH2O;

(2)ECMO 禁忌证

合并无法恢复的原发疾病;存在抗凝禁忌;在较高机械通气设 置条件下(FiO2>90%,平台压>30cmH2O),机械通气超过7天; 免疫抑制;存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

(3)ECMO 治疗模式的选择

推荐选择静脉-静脉方式 ECMO(VV-ECMO)。当出现循 环衰竭时应判断其原因,是否存在心源性休克,以决定是否需要静 脉-动脉方式 ECMO(VA-ECMO)。

(六)循环监测与支持

1.当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)和(或)脑钠肽(BNP) 显著升高时,需要密切监测心脏功能。病情严重者容易发生急性肺心病(ACP),应密切监测右心 功能。

2.遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则,严密监测患者循环状态,出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压<90mmHg 或比基础血压降低40mmHg,或需要使用血管收缩药物、严重心 律失常等)时,应仔细鉴别原因,正确处理不同类型休克,改善组织 灌注,并积极处理严重心律失常。

3.应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时,超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段,应予以积极采用。

4.血流动力学不稳定时,应首先进行容量状态评估,保持有效 的组织灌注,避免容量过负荷,必要时使用去甲肾上腺素等血管活 性药物。

(七)营养支持治疗

重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态,导致患者迅速消耗,出现贫血和低蛋白血症,营养不良成为这些患者的突出问题,早期营养支持有可能逆转营养不良状态。

1.重症病例应进行营养风险评估。

2.尽早启动肠内营养(EN)。不建议早期单独使用肠外营养 (PN)或补充性PN 联合 EN。

3.对于血流动力学不稳定的患者,应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后,尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下,即使在俯卧位通气或 ECMO 期间,都不推荐延迟启动营养支持治疗。

4.建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者,采用幽门后喂养途径,如鼻肠管等。

5.对于重症病例,目标喂养量25-30kcal//kg/d,以低剂量起 始喂养。如喂养不 耐受,可考虑 滋 养 型 喂 养 (输 注 速 度 10- 20kcal/h或10-30ml/h)。

6.强化蛋白质供给,目标蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d。当蛋白量摄入不足时,建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。

7.对实施 EN 的患者采取相应措施,防止发生呕吐反流。

8.发生喂养相关性腹泻者,建议改变营养液输注方式或配方成分。

(八)镇痛镇静

重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗,若机械通气患者有呼 吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时,应考虑增加镇痛、 镇静深度,短期使用肌松剂。根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标。

(九)急性肾损伤与肾脏替代治疗

部分重症病例可合并急性肾损伤,应积极寻找病因,如低灌注 和药物等因素。在积极纠正病因的同时,注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗(CRRT)的指征包括:高钾血症,严重 酸中毒,利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

(十)中医治疗

1.中医辨证治疗

(1)清肺排毒汤、清肺排毒颗粒

重型患者适用,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合 理使用。

基础方剂:麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先 煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩 6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、细辛6g、山药 12g、枳实6g、陈皮6g、广藿香9g。

服法:传统中药饮片,水煎服。每天一付,早晚两次(饭后四十 分钟),温服,三付一个疗程。患者不发热则生石膏用量小,发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程可以根据实际情况 修改处方,症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法:开水冲服,一次 2袋,一日2次,疗程3~6天。

(2)疫毒闭肺证

临床表现:发热,气喘促,胸闷,咳嗽,痰黄黏少,或痰中带血, 喘憋,口干苦黏,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。

推荐处方:化湿败毒方 麻黄6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、广藿香 10g、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g (后下)、黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。

服法:每日1~2剂,水煎服,每次100ml~200ml,一日2~4 次,口服或鼻饲。

(3)气营两燔证

临床表现:大热烦渴,喘憋气促,神昏谵语,或发斑疹,或咳血, 或抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。

推荐处方:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、 竹叶12g、葶苈子15g、甘草6g。

服法:每日1剂,水煎服,每次100ml~200ml,每日2~4次, 口服或鼻饲。

(4)阳气虚衰,疫毒侵肺证

临床表现:胸闷,气促,面色淡白,四肢不温,乏力,呕恶,纳差, 大便溏薄。舌淡,苔少或白苔,脉沉细或弱。

推荐处方:扶正解毒方 淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金银花10g、皂角刺10g、五指毛桃(或黄芪)20g、广藿香10g、陈皮5g。服法:每日1~2剂,水煎服,每次100ml~200ml,每日2~4 次,口服或鼻饲。

(5)内闭外脱证

临床表现:呼吸困难、动则气喘,伴神昏,烦躁,汗出肢冷。舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

2.推荐中成药:清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附 注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况 可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与 中药汤剂联合使用。

3.病证结合的中医治疗

(1)高热者,可使用安宫牛黄丸,每次0.5丸,每日2~4次。

(2)腹胀、便秘或大便不畅(胃肠功能障碍)者,可加大承气汤 (生大黄30g、芒硝30g、厚朴15g、枳实20g)灌肠,或单用生大黄 (饮片或粉)5~30g煎服或冲服,每日2~4次,以每日解1~3次软 便为度。

(3)腹泻,甚至水样便者,可加藿香正气胶囊(软胶囊、丸、水、口服液)。

(4)胸闷、气喘(呼吸窘迫)者,可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味(全瓜蒌30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、猪苓30g、泽 泻30g、桂枝10g、白术20g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml,分3 ~4次口服或鼻饲)。

(5)昏迷、昏睡等意识障碍者,可加用苏合香丸口服或溶水鼻 饲,每次1丸,每日1~2次。

(6)疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者,可加西洋参、生晒参 或红参15~30g煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或鼻饲)。

(7)面白、恶风、肢冷较重者,可加淡附片10g、干姜15g、红参 15~30g煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或鼻饲)。

(8)口唇干燥、舌干红无苔者,可加西洋参20~30g、麦冬15g、 玄参15g煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或鼻饲)。

(9)大汗淋漓、四肢冰冷(休克)者,可在内闭外脱证推荐处方 基础上,加大黑附片用量至30g或以上(先煎2小时以上),加用干姜20g、红参30g、黄芪30g煎服(浓煎为200ml,分3~4次口服或 鼻饲)。

(10)颜面、四肢浮肿(心功能不全)者,可在内闭外脱证推荐处 方基础上,加五苓散加味(茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10g、 白术20g、大腹皮30g、青皮10g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml, 分3~4次口服或鼻饲)。

4.推荐穴位:大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲、膻中、关元、 百会、足三里、素髎。针刺方法:每次选择3~5个穴位,背俞穴与肢体穴位相结合, 针刺采用平补平泻法,留针30分钟,每日1次。

四、转出重症病房标准

当重症病例肺炎情况稳定,氧合改善,不需要进行生命支持, 且符合以下全部条件时,应尽早转出重症病房:

(一)意识清楚。镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。

(二)已经撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普 通面罩)时,RR<30次 spo2="">93%。

(三)循环稳定。不需要升压药及液体复苏。

(四)无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病房实施的支持治疗。